急性顱腦損傷患者血糖水平與預(yù)后的關(guān)系探討

賀禮進(jìn)

湖南永州市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 永州 425000

顱腦損傷是神經(jīng)外科的常見病和多發(fā)病，其中以重型及特重型顱腦損傷多見，病死率較高，為5%～15%［1］。顱腦損傷后機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列應(yīng)激變化，特別是交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)的分泌增加而使患者的血糖水平應(yīng)激性增高，研究表明，高血糖能加重機(jī)體缺血缺氧時(shí)腦損傷的嚴(yán)重程度［2］。腦損傷的預(yù)后和歸轉(zhuǎn)的評(píng)估目前以GCS評(píng)分法為主要依據(jù)，但GCS評(píng)分法僅僅能反映患者的意識(shí)狀態(tài)，無法全面對(duì)病人的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估［3］。為進(jìn)一步對(duì)腦損傷病人的預(yù)后作出準(zhǔn)確的評(píng)估，本文通過檢測(cè)118例顱腦損傷病人血糖水平，探討顱腦損傷病人的血糖水平與預(yù)后及治療之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008－01－2010－12我院收治重型顱腦損傷病人118例，男65例，女53例；平均年齡（35.3±6.1）歲。所有病例均符合下述條件：（1）傷后6h內(nèi)入院；（2）年齡＞16周歲；（3）無其他部位嚴(yán)重?fù)p傷或并發(fā)癥；（4）無重要臟器的急慢性疾病；（5）無糖尿病史；（6）傷后至入院未輸入葡萄糖液。主要損傷類型：硬膜下血腫26例，硬膜外血腫34例，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血23例，顱底粉碎性骨折并腦挫裂傷22例，彌漫性軸索損傷13例。

按病人入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分分為4組：輕型損傷組（GCS評(píng)分13～15分）36例，中型損傷組（GCS評(píng)分9～12分）34例，重型損傷組（GCS評(píng)分6～8分）29例，特重型損傷組（GCS評(píng)分3～5分）19例。按病人傷后1個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分分為3組，恢復(fù)良好組（包括恢復(fù)良好和中度殘疾）63例，恢復(fù)不良組（包括重度殘疾和植物生存）47例，死亡組8例。

1.2 標(biāo)本的采集及標(biāo)本的測(cè)定方法 病人入院時(shí)行空腹抽取靜脈血2mL進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查（參考正常值3.6～6.4 mmol／L），并于第1周內(nèi)隔天檢測(cè)血糖，2～4周每周檢測(cè)血糖1次，取入院當(dāng)時(shí)和1個(gè)月時(shí)血糖水平（其中8例死亡患者為死亡前最后1次血糖檢測(cè)）用于統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行生存分析，并對(duì)預(yù)后、GCS評(píng)分和血糖之間的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GCS評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系 GCS評(píng)分與預(yù)后存在相關(guān)性，恢復(fù)良好組的GCS評(píng)分分值較高，主要集中在13～15分，而恢復(fù)不良組的GCS評(píng)分分值中等，主要集中6～12分，死亡組GCS評(píng)分分值最低，主要集中于3～5分。說明GCS評(píng)分與預(yù)后存在相關(guān)性（表1）。

表1 GCS評(píng)分與預(yù)后關(guān)系

2.2 入院時(shí)血糖水平與GCS的關(guān)系 入院時(shí)不同血糖水平患者的GCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，正常血糖組（3.6～6.4mmol／L）GCS評(píng)分較高，主要集中于13～15分；較高血糖水平組（＞6.4～11.0mmol／L）GCS評(píng)分較低，與正常血糖組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高血糖水平組（＞11.0mmol／L）GCS評(píng)分最低，與較高血糖水平組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明血糖水平與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。見表2。

表2 入院時(shí)血糖水平與GCS評(píng)分的關(guān)系

2.3 入院時(shí)血糖水平與預(yù)后的關(guān)系 正常血糖組（3.6～6.4mmol／L）病死率為0（0／34）；較高血糖水平組（＞6.4～11.0mmol／L）病死率3.5%（2／57），與正常血糖組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高血糖水平組（＞11.0mmol／L）病死率最高，為22.2%（6／27），與較高血糖水平組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明血糖水平與預(yù)后相關(guān)，血糖水平越高，病死率越高。見表3。

表3 入院時(shí)血糖水平與預(yù)后的關(guān)系

2.4 患者1個(gè)月后后血糖水平與預(yù)后的關(guān)系 經(jīng)過控制血糖1個(gè)月后，大部分血糖水平均下降，正常血糖組（3.6～6.4 mmol／L）病死率0（0／80）；較高血糖水平組（＞6.4～11.0 mmol／L）病死率13.0%（3／23），與正常血糖組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；高血糖水平組（＞11.0mmol／L）病死率最高，為33.3%（5／15），與較高血糖水平組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1個(gè)月后血糖水平較高者預(yù)后較差，病死率較高。見表4。

表4 患者1個(gè)月后（或死亡時(shí)）后血糖水平與預(yù)后的關(guān)系

3 討論

急性顱腦損傷后易發(fā)生高血糖，尤其是重型顱腦損傷后更加明顯，血糖在受傷后即開始升高，12～24h達(dá)到高峰，持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天后逐漸降至正常范圍，也有持續(xù)性增高者。其分子機(jī)制主要是［4－6］：（1）創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，顱內(nèi)壓升高可刺激大腦血糖中樞致血糖升高；（2）下丘腦－垂體系統(tǒng)及其傳導(dǎo)系統(tǒng)遭到損傷，腦水腫對(duì)下丘腦及垂體的刺激或損傷導(dǎo)致胰高血糖素釋放因子增加，以及生長(zhǎng)素釋放增加，從而產(chǎn)生高血糖；（3）患者存在胰島素抵抗；（4）內(nèi)源性神經(jīng)興奮作用，如交感神經(jīng)興奮等；（5）某些激素的影響：如糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)肝中糖異生增強(qiáng)，抑制肌肉及脂肪組織攝取葡萄胎，糖利用減少；兒茶酚胺和胰高血糖素分泌增高導(dǎo)致胰高血糖素與胰島素比值增加，血糖升高。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，血糖水平的升高與腦組織損傷及損傷的程度有關(guān)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為血糖水平還與預(yù)后關(guān)系密切［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)不同血糖水平患者的GCS評(píng)分之間存在差異，正常血糖組GCS評(píng)分較高，較高血糖水平組GCS評(píng)分較低，高血糖水平組GCS評(píng)分最低，三者之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血糖水平越高，GCS評(píng)分越低，血糖水平與GCS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。我們還發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)血糖水平與預(yù)后有關(guān)，高血糖水平組病死率最高為22.2%，較高血糖水平組病死率3.5%，正常血糖組病死率0，說明血糖水平越高，病死率越高，患者的預(yù)后與血糖水平負(fù)相關(guān)。

高血糖對(duì)大腦神經(jīng)系統(tǒng)有著嚴(yán)重的損害［8］。血糖增高后，由于缺氧，通過無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒；同時(shí)，組胺、緩激肽等炎性介質(zhì)含量增高可增加腦微血管的通透性，加重腦水腫；血糖升高還可使血黏度增高，進(jìn)一步影響腦組織血流灌注，造成腦細(xì)胞不可逆損害；早期血糖升高雖可抑制酮體生成，但乳酸生成的增加加重了繼發(fā)性腦損害［9－10］。因此，急性顱腦損傷后血糖水平的升高對(duì)患者的預(yù)后有著重要的影響［11］。本研究表明，腦損傷的嚴(yán)重程度與入院時(shí)血糖呈正相關(guān)，由此可見，測(cè)定入院時(shí)血糖值并結(jié)合GCS評(píng)分可較準(zhǔn)確反映顱腦損傷的嚴(yán)重程度，能夠?yàn)榕R床治療和預(yù)后提供重要參考依據(jù)。

在治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)1個(gè)月后難以用藥物控制的高血糖組患者，病死率高達(dá)33.3%，明顯高于血糖控制組，提示高血糖對(duì)預(yù)后構(gòu)成嚴(yán)重威脅，與以前報(bào)道一致。血糖增高控制效果不理想持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，病人預(yù)后越差。血糖＞11.0 mmol／L病人意識(shí)障礙嚴(yán)重，預(yù)后最差，病死率明顯增高，血糖＞14.0mmol／L是病人瀕死征兆。其機(jī)制可能為血糖越高，血漿滲透壓越高，易并發(fā)酮癥酸中毒；同時(shí)腦組織無氧酵解增加造成乳酸堆積，長(zhǎng)期的刺激可加重腦水腫引起死亡［12］。因此，對(duì)重型顱腦損傷患者應(yīng)入院開始即監(jiān)測(cè)血糖，同時(shí)在治療過程中通過常規(guī)使用胰島素降低血糖水平，減少并發(fā)癥，減輕神經(jīng)系統(tǒng)的損害，有利于改善病人的病情及預(yù)后。

綜上所述，顱腦損傷病人高血糖程度與預(yù)后及病情嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性，是影響病人預(yù)后較為可靠的危險(xiǎn)因素之一，急性顱腦損傷病人在住院治療過程中應(yīng)注意血糖的變化，采取有效措施控制血糖水平，有望達(dá)到降低顱腦損傷的病死率，提高病人的生存質(zhì)量。

［1］Lok J，Leung W，Murphy S，et al.Intracranial hemorrhage：mechanisms of secondary brain injury ［J］.Acta Neurochir Suppl，2011，111：63－69.

［2］Shukla D，Devi BI，Agrawal A.Outcome measures for traumatic brain injury［J］.Clin Neurol Neurosurg，2011，113（6）：435－441.

［3］Grote S，Backer W，Mutschler W，et al.Diagnostic value of the Glasgow Coma Scale for traumatic brain injury in 18，002 patients with severe multiple injuries ［J］.J Neurotrauma，2011，28（4）：527－534.

［4］Stocchetti N，Conte V，Ghisoni L，et al.Traumatic brain injury in pediatric patients［J］.Minerva Anestesiol，2010，76（12）：1052－1059.

［5］Kloek CE，Andreoli MT，Andreoli CM.Characteristics of traumatic cataract wound dehiscence［J］.Am J Ophthalmol，2011，152（2）：229－233.

［6］Dutton RP，Prior K，Cohen R，et al.Diagnosing mild traumatic brain injury：where are we now ［J］.J Trauma，2011，70（3）：554－559.

［7］成偉，張俊義，王建軍 .顱腦損傷急性期血糖水平與預(yù)后的相關(guān)性分析 ［J］.內(nèi)蒙古民族大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，15（5）：143－145.

［8］Philip S，Udomphorn Y，Kirkham FJ，et al.Cerebrovascular pathophysiology in pediatric traumatic brain injury ［J］.J Trauma，2009，67（Suppl 2）：S128－134.

［9］Orban JC，Ichai C.Hierarchical strategy for treating elevated intracranial pressure in severe traumatic brain injury［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2007，26（5）：440－444.

［10］Clapham L，Thomas S，Allen D，et al.Facial muscle contraction in response to mechanical stretch after severe facial nerve injury：Clapham＇s sign［J］.J Laryngol Otol，2011，125（7）：732－737.

［11］趙卓，黃濤 .重型顱腦損傷后血糖變化對(duì)預(yù)后的影響及治療［J］.遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（2）：141－142.

［12］蘇亦明，孫亞鄧，李龍，等 .重型顱腦損傷急性期高血糖、傷情和預(yù)后的臨床分析 ［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（5）：44－46.