閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

萬(wàn)彬 朱江 許勐宇 李元華 譚小波 張廷帥

（廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科，清遠(yuǎn)511500）

閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

萬(wàn)彬 朱江 許勐宇 李元華 譚小波 張廷帥

（廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科，清遠(yuǎn)511500）

目的探討治療老年股骨粗隆間骨折的有效、滿意的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，評(píng)價(jià)閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定術(shù)的療效。方法2007年1月至2012年3月我院收治60歲及以上的股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型ⅠIV型患者53例，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，手術(shù)切口大小，手術(shù)失血量（術(shù)中出血量和術(shù)后引流量），術(shù)后VAS疼痛模擬視覺(jué)量表評(píng)分的分值，并發(fā)癥的發(fā)生率，療效的優(yōu)良率。結(jié)果53例患者均順利出院，有4例失訪，49例患者術(shù)后獲得3～25個(gè)月（平均3～13.5個(gè)月）隨訪，1例出現(xiàn)固定物切出，1例出院后16天在家中死亡，療效的優(yōu)良率95.92%。手術(shù)時(shí)間45～85min，平均56min；手術(shù)切口長(zhǎng)度2～4.5cm，平均3.2cm；手術(shù)失血量40～100ml，平均65ml，術(shù)后24hrVAS（模擬視覺(jué)量表評(píng)分）分值1～3分，平均1.83分，無(wú)切口感染，無(wú)深靜脈血栓等并發(fā)癥。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年股骨粗隆間Tronzo-Evans分型Ⅰ-IV型骨折的理想的微創(chuàng)手術(shù)方法。

股骨；粗隆間骨折；老年人；中西醫(yī)治療

股骨粗隆間骨折仍然是老年人最常見(jiàn)的和富挑戰(zhàn)性的傷病，隨著人群壽命的增長(zhǎng)，髖部骨折數(shù)量持續(xù)年度基礎(chǔ)增加，治療決策取決于骨折類型，患者年齡、并發(fā)損傷，以及醫(yī)療并發(fā)癥。對(duì)于老年股骨粗隆間骨折，早期手術(shù)治療是目前公認(rèn)的首選治療方案[1]；至于內(nèi)固定材料的選擇在骨科界仍存在爭(zhēng)論。但采用“經(jīng)皮微創(chuàng)插入法”[2]植入內(nèi)固定材料在業(yè)界相續(xù)開(kāi)展，我院自2007年1月至2012年3月采用閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定治療60歲及以上的股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型Ⅰ-IV型患者53例，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組53例，男21例，女32例；年齡60～87歲，平均67.3歲；按Tronzo-Evans分型I型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例；損傷原因：平地摔傷25例，高處墜落傷9例，交通傷19例；伴有內(nèi)科疾病者21例（56.25%），其中12例合并2種或2種以上疾病，5例有糖尿病，4例有腦血管意外后遺癥，4例有老年性慢性支氣管炎病史，5例有冠心病史；傷后至就診時(shí)間為1h～7d，平均1.5d。

1.2 手術(shù)方法采用氣管內(nèi)全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，下肢稍外展及內(nèi)旋，持續(xù)牽引患肢，C臂機(jī)監(jiān)視下調(diào)整牽引度、外展及內(nèi)旋角度以達(dá)到復(fù)位要求，對(duì)復(fù)位困難者我課題組采用于股骨頸前方經(jīng)皮穿入1枚克氏針固定骨折近端法復(fù)位，對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折采用術(shù)中小切口內(nèi)操作復(fù)位。復(fù)位滿意后，保持該位持續(xù)牽引，將整套DHS套入1枚導(dǎo)針，置于患髖前方皮外透視下調(diào)整DHS位置，以確認(rèn)鋼板內(nèi)側(cè)緣緊貼股骨外緣，導(dǎo)針經(jīng)過(guò)股骨頸正位片上下正中線上，在不用導(dǎo)向器的條件下沿此方向于大腿外側(cè)經(jīng)皮刺入另1枚導(dǎo)針，探出股骨外側(cè)中部位置或稍偏后位置，以前傾角15°鉆入導(dǎo)針，C臂機(jī)正側(cè)位投照，確認(rèn)導(dǎo)針在距軟骨下0.5cm以內(nèi)，側(cè)位投照導(dǎo)針位于股骨頸前后向正中位置。以導(dǎo)針經(jīng)皮點(diǎn)為中心，切開(kāi)皮膚皮下及深筋膜，長(zhǎng)2～4.5cm，潛行股骨外側(cè)部分骨膜，測(cè)深度后（注意深度在軟骨下0.5～1.0cm）（圖A1），三聯(lián)擴(kuò)孔器后擴(kuò)孔，擰入拉力螺釘，將3～5孔DHS側(cè)方鋼板反向插入小切口內(nèi)（圖A2），用彎鉗等在切口內(nèi)翻轉(zhuǎn)鋼板，將上釘扳手插入鋼板套筒，透視下將扳手2個(gè)小齒與加壓螺釘尾端量凹面吻合，擰緊螺紋，用打入器套好扳手，調(diào)整鋼板遠(yuǎn)端與股骨軸線一致，將鋼板套入拉力螺釘，透視確認(rèn)鋼板內(nèi)側(cè)緣與股骨外側(cè)緣皮質(zhì)貼合，安裝遠(yuǎn)側(cè)皮質(zhì)骨螺釘（圖A3），對(duì)于小轉(zhuǎn)子的復(fù)位在此時(shí)進(jìn)行，于股骨轉(zhuǎn)子行潛行鈍性分離，用單齒骨科拉鉤繞過(guò)小轉(zhuǎn)子肌腱附著處，向下向前牽拉復(fù)位，持續(xù)牽拉，于鋼板近端螺釘孔，向上向后經(jīng)鉆孔、攻絲后擰入一枚螺釘固定小轉(zhuǎn)子骨折。適度松開(kāi)牽引，安裝加壓螺釘尾帽，放置膠片引流或膠管引流，關(guān)閉小切口，記錄出血量及手術(shù)時(shí)間。

1.3 術(shù)后處理術(shù)前30min及術(shù)后24h內(nèi)使用抗生素預(yù)防感染，有高凝因素患者于術(shù)后8～12h使用利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成，術(shù)后24h對(duì)患者進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分，術(shù)后1～2d即可坐起活動(dòng)，訓(xùn)練股四頭肌、患肢抬高、伸屈髖膝關(guān)節(jié)，切口疼痛可忍受時(shí)即可懸坐于床邊鍛煉，術(shù)后4～8周視骨折愈合情況可扶拐逐漸負(fù)重活動(dòng)，12周后視骨折愈合情況棄拐活動(dòng)。

圖A1、A2、A3術(shù)中情況圖B術(shù)前X光片圖C術(shù)后X光片

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)療效按董紀(jì)元療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。優(yōu)：骨折愈合良好，行走正常，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)到傷前狀況；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)到傷前狀況；可：骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內(nèi)翻，行走不便，患側(cè)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，有時(shí)會(huì)疼痛；差：骨折愈合但發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，行走困難，患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展明顯受限。

2.2 治療結(jié)果53例患者均順利出院，有4例失訪，49例患者術(shù)后獲得3～25個(gè)月（平均13.5個(gè)月）隨訪，手術(shù)時(shí)間45～85min，平均56min；手術(shù)切口長(zhǎng)度2～4.5cm，平均3.2cm；手術(shù)失血量40～100ml，平均65ml；術(shù)后24hVAS（模擬視覺(jué)量表評(píng)分）分值1～3分，平均1.83分，極少需口服或肌注止痛藥物；無(wú)切口感染，無(wú)深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后第24天行術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片示股骨頸干角均達(dá)要求，近乎解剖復(fù)位（圖B、C）。1例術(shù)后3月出現(xiàn)固定物切出，1例出院后16天在家中死亡。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)38例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率：95.92%。并發(fā)癥發(fā)生率3.77%。2組各項(xiàng)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)各項(xiàng)臨床指標(biāo)（±s）

表1 手術(shù)各項(xiàng)臨床指標(biāo)（±s）

例數(shù)時(shí)間(min)切口(mm)失血量(mL)術(shù)后VAS評(píng)分并發(fā)癥發(fā)生率(%)療效優(yōu)良率(%) n=53 56±5.5 32±6.0 65.0±9.0 1.83±0.5 3.77 95.92

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折中西醫(yī)治療由于老年人骨質(zhì)疏松，髖部骨強(qiáng)度下降，往往低能量損傷就可致股骨粗隆間骨折。西醫(yī)保守治療雖然無(wú)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但骨折后出血和腫脹明顯，給患者帶來(lái)生理及心理的較大痛苦。為減少長(zhǎng)期臥床所帶來(lái)的并發(fā)癥，除外長(zhǎng)期臥床肢體無(wú)法活動(dòng)，全身感染、手術(shù)切口部位皮膚損傷嚴(yán)重、嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)等絕對(duì)禁忌癥的患者，積極手術(shù)治療，同時(shí)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，準(zhǔn)確復(fù)位骨折，可靠?jī)?nèi)固定，盡早恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能，是老年股骨粗隆間骨折的基本治療原則。對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的治療骨科醫(yī)生所能控制的最重要的變化因素包括根據(jù)骨折的特點(diǎn)選擇正確的內(nèi)固定材料，準(zhǔn)確的復(fù)位，控制手術(shù)創(chuàng)傷，指導(dǎo)功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥[5]。從骨折的微創(chuàng)治療理念出發(fā)，采用“經(jīng)皮微創(chuàng)插入法”植入內(nèi)固定材料正在業(yè)界相續(xù)開(kāi)展，臨床療效十分滿意。

如配合中藥內(nèi)服外敷，能做到內(nèi)外兼治、動(dòng)靜結(jié)合，取得良好治療效果，而且方法簡(jiǎn)單易行，費(fèi)用低，患者容易接受，不受技術(shù)設(shè)備條件的限制，利于基層醫(yī)院推廣，是一種行之有效的治療股骨粗隆間骨折的方法。王永銘等[6]采用骨牽引＋中醫(yī)綜合療法等非手術(shù)療法，治療股骨粗隆間骨折68例，均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～42個(gè)月，平均16個(gè)月。療效評(píng)價(jià)：優(yōu)45例、良18例、差5例，優(yōu)良率92.64%。住院期間并發(fā)癥：肺部感染2例，壓瘡3例，經(jīng)治療后均康復(fù)出院。

3.2 DHS裝置治療適合“經(jīng)皮微創(chuàng)插入法”的內(nèi)固定材料有髓外固定的DHS、股骨近端解剖型鎖定接骨板、股骨髁上支持鎖定接骨板翻轉(zhuǎn)應(yīng)用、經(jīng)皮加壓接骨板等；髓內(nèi)固定如Camma釘、PFN、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)取Ｄ壳捌毡檎J(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折常用髓外固定即可。大多數(shù)股骨粗隆間骨折均可成功地用DHS裝置治療，其特點(diǎn)是提供了一個(gè)簡(jiǎn)單的、可預(yù)見(jiàn)的手術(shù)技術(shù)和長(zhǎng)期的臨床成功結(jié)果，固定后承受大部分負(fù)荷直至骨折愈合，股骨頸干角自然恢復(fù)，骨折端特別是股距部分可產(chǎn)生加壓力。但DHS絕不應(yīng)該用于反向斜行骨折[7]，因?yàn)樵谶@種情況下，此裝置不能控制塌陷和壓縮，剪切力導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)骨折塊向內(nèi)側(cè)移位，過(guò)度滑動(dòng)，并最終導(dǎo)致拉力螺釘切出，所以對(duì)于Tronzo-Evans分型Ⅴ型的病例宜采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)使用頭髓固定裝置，或髓外的股骨近端經(jīng)皮型鎖定接骨板或髁角鎖定接骨板（其特點(diǎn)是近端鎖定釘不必經(jīng)過(guò)股骨頭固定）。所以我院采用DHS作為微創(chuàng)治療Tronzo-Evans分型Ⅰ-Ⅳ型股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定材料。

3.3 手術(shù)技巧對(duì)于穩(wěn)定型骨折，以軸向牽引，輕度外展、內(nèi)旋即可獲得解剖復(fù)位，且術(shù)前我院采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，使術(shù)中復(fù)位較為容易。對(duì)于不穩(wěn)定骨折，如強(qiáng)行將大、小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位使創(chuàng)傷增加，且對(duì)小轉(zhuǎn)子的復(fù)位及固定的觀念上仍有較大的爭(zhēng)議。我院在應(yīng)用閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定治療的初期根據(jù)Rao等[6]的研究使骨折恢復(fù)頸干的解剖關(guān)系即可，不強(qiáng)求將小轉(zhuǎn)子解剖復(fù)位，但術(shù)后在直腿抬高的功能鍛煉中出現(xiàn)慢性疼痛，到技術(shù)嫻熟后對(duì)小轉(zhuǎn)子骨折也進(jìn)行復(fù)位固定。如閉合復(fù)位困難，即毫不猶豫的改為切開(kāi)復(fù)位術(shù)進(jìn)行。經(jīng)皮植入DHS的注意事項(xiàng)：①因經(jīng)皮導(dǎo)針有135°的輻射，在導(dǎo)針上或下切口其有效操作面均不滿意，我組的經(jīng)驗(yàn)是以導(dǎo)針入皮點(diǎn)為中心切開(kāi)2～4cm切口最有利于三聯(lián)擴(kuò)孔及安裝皮質(zhì)骨螺釘。②我組經(jīng)過(guò)幾次徒手對(duì)吻后采用將鋼板反向插入后，在切口內(nèi)翻轉(zhuǎn)鋼板，將上釘扳手插入套筒，將扳手量齒與加壓螺釘尾端對(duì)應(yīng)2凹面對(duì)合，依靠螺紋扭力自動(dòng)吻合，用打入器套好扳手，敲擊鋼板外側(cè)將鋼板套入。③對(duì)于小轉(zhuǎn)子的復(fù)位在擰入遠(yuǎn)側(cè)2～3枚螺釘后進(jìn)行，于股骨轉(zhuǎn)子行潛行鈍性分離，用單齒骨科拉鉤繞過(guò)小轉(zhuǎn)子肌腱附著處，向下向前牽拉復(fù)位，持續(xù)牽拉，于鋼板近端螺釘孔，向上向后經(jīng)鉆孔、攻絲后擰入一枚螺釘固定小轉(zhuǎn)子骨折。

本研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定術(shù)要盡可能達(dá)到“頂尖距離”，即前后位和側(cè)位均位于中央的“中心位中心”位置置入拉力螺釘并距軟骨下骨1cm以內(nèi)為完美的選擇，這樣可達(dá)到完美的固定效果，避免拉力螺釘?shù)那谐觥Ｇ易罱芯縖8]比較了兩孔板和傳統(tǒng)四孔板的動(dòng)力髖螺釘治療穩(wěn)定和不穩(wěn)定粗隆間骨折，顯示治療結(jié)果無(wú)顯著差異。我院使用3孔板和4孔板、5孔板在療效結(jié)果上也沒(méi)有差異，且短板體現(xiàn)了更少的軟組織剝離和更便于損傷操作的優(yōu)勢(shì)，故可以放心的使用短板DHS。因此閉合復(fù)位經(jīng)皮DHS內(nèi)固定術(shù)，能縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕患者術(shù)后疼痛，減少止痛藥物的應(yīng)用，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效肯定，是微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間Tronzo-Evans分型Ⅰ-Ⅳ型骨折的理想方法。

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：蘇玲

2012-04-09）