中西醫結合治療多囊卵巢綜合征不孕癥20例

劉文

（湖北省荊州市第五人民醫院，荊州430000）

中西醫結合治療多囊卵巢綜合征不孕癥20例

劉文

（湖北省荊州市第五人民醫院，荊州430000）

多囊卵巢綜合征；不孕癥；激素水平

多囊卵巢綜合征（PCOS）是月經不規律育齡婦女中常見的疾病，也是無排卵性不孕的主要病因之一，其發病機理目前還不十分清楚，多認為與原發性卵巢功能異常、下丘腦功能異常、高胰島素血癥、原發性腎上腺功能異常等因素有關。目前，對于耐枸櫞酸氯米芬（克羅米芬，CC）的患者，無論是藥物或手術治療，還是輔助生殖技術的應用，均有棘手之處，體外受精（IVF）可部分解決患者的生育問題，但費用較高。因此，不孕癥患者的臨床處理策略和措施，在生殖醫學領域日趨受到關注。我們采用補腎活血祛痰中藥配合B超引導下經陰道未成熟卵泡穿刺技術治療PCOS合并不孕癥，并觀察其對患者內分泌和基礎竇卵泡計數的影響，旨在提高卵巢排卵率，增加妊娠率，同時降低其發生卵巢過度刺激綜合征（OHSS）的危險性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇近年來我院就診確診為PCOS不孕癥的患者20例，年齡23～35歲，平均27歲，不育時間2～10年，平均4年。診斷標準參照《中華婦產科學》[1]，且陰道超檢查發現每側卵巢中直徑2～8mm的卵泡均≥12個，所有患者均曾用枸酸氯米芬（150mg/d，共5d）進行促排卵治療3周期以上，且均無卵泡發育，無其他內分泌性疾病并排除輸卵管因素；患者在2個月內未接受任何藥物治療；丈夫精液分析正常。

1.2 治療方法于人工或自然月經周期第3天抽取外周血進行基礎內分泌檢測，并行陰道B超檢查基礎竇卵泡計數（包括卵巢各個層面的全部卵泡數）。月經第3天給予桂枝茯苓膠囊，3粒/次，3次/日，月經第5天開始，肌肉注射人絕經期促性腺激素（hMG）150IU/d，約4～5d，當優勢卵泡直徑達到10mm時，肌內注射人絨毛膜促性腺激素（hCG）10000IU，并于注射后36h在陰道超聲引導下行小卵泡穿刺術。穿刺術在異丙酚（用量為200～400mg）靜脈麻醉下進行。采用澳大利亞COOK公司生產的KOPS-WOOD-1235型穿刺針，負壓為7.5Kpa，常規消毒，以生理鹽水沖洗外陰及陰道，鋪無菌巾，探頭套消毒避孕套，安裝穿刺架和16G單腔穿刺針，將探頭置于陰道穹隆部，明確卵巢位置，并盡量靠近卵巢以減少損傷。選擇最佳穿刺點，確定穿刺角度和深度，將卵泡置于穿刺針導線中的位置，快速進針至卵泡腔中央，徹底抽吸其內容物質再進入另一卵泡腔。盡可能將超聲下能看到的卵泡全部抽吸干凈。每側卵巢進針次數為2～4次，抽吸完所有中小卵泡后觀察30min，如無異常情況，經B超證實無腹腔內出血后病人可離開醫院。

1.3 觀察指標在治療2～3個周期后，患者月經來潮的第3天復查血FSH、LH和T及卵巢基礎竇卵泡計數，用陰道B超監測排卵。擬訂的治療有效標準為：T＜0.8ng/ml，LH/FSH＜2，基礎竇卵泡計數＜10個/卵巢，B超監測有優勢卵泡且有排卵。

部分患者術后使用克羅米芬或HMG誘導排卵，同時行陰道B超監測，當優勢卵泡直徑達1.8cm時一次肌注5000～10000IU絨毛膜促性腺激素（HCG）促排卵，囑肌注HCG后約36h同房，48h復查B超了解有無排卵及OHSS的發生，并隨訪一年了解妊娠情況。

2 結果

本組20例患者，進行了51個周期的未成熟卵泡穿刺治療，經過2～3次穿刺后，患者內分泌狀況明顯好轉，主要表現為LH降低和T的明顯下降，所有患者均達到T＜0.8ng/ml，LH/FSH＜2。穿刺治療后卵巢基礎竇卵泡計數隨穿刺次數增加而減少。陰道B超監測排卵，術后有6例患者恢復了自然排卵，8例患者使用了促排卵藥物出現排卵，10例患者臨床妊娠，無1例發生OHSS。

表1 PCOS患者治療前后激素水平變化（±s）

表2 PCOS患者治療后排卵及妊娠情況[n(%)]

3 討論

中醫將多囊卵巢綜合征所表現的肥胖、血脂異常、卵巢腫大歸結為癥塊，提示該病的發生機制為陰陽失調、痰瘀互結。桂枝茯苓膠囊源于仲景所創桂枝茯苓丸，全方由桂枝、茯苓、牡丹皮、芍藥、桃仁組成，功效為活血化瘀、緩消癥塊。方中桂枝通血脈而消瘀血，助氣化而行津液；茯苓健脾養心而利水濕；桃仁為化瘀消癥之要藥；牡丹皮散血行瘀而退瘀熱；芍藥除血痹、利小便。桂枝、茯苓配伍可溫化寒濕以竭痰源，桂枝配赤芍、牡丹皮、桃仁可調理陰陽又活血通絡消癥，故全方共奏通陽活血、祛痰消癥之效。

目前臨床上15%～20%的PCOS患者表現有CC抵抗。若使用促性腺激素又易導致OHSS或多胎妊娠。而卵巢楔形切除術可使輸卵管及卵巢周圍粘連發生率增加，嚴重者可導致永久性不孕。腹腔鏡下卵巢打孔術畢竟也是一種經腹手術，操作復雜，費用較高，且全麻狀態會導致相關并發癥，而且如何把握打孔數量，直接影響療效，操作過度可能對卵巢功能造成不可逆的不良影響如造成卵巢早衰。本研究的研究結果表明，B超引導下經陰道未成熟卵泡穿刺術可以降低患者的睪酮水平和LH/FSH比值，并降低基礎竇卵泡計數，在隨后的促排卵治療中，幾乎沒有嚴重的OHSS發生，其作用機理可能與腹腔鏡下卵巢打孔術有類似的作用，且副作用小，卵泡穿刺抽吸將未排卵卵泡內的卵泡液吸出，去除了未成熟卵子及部分顆粒細胞，可能會減少卵巢內的雄激素的合成，減少雄激素對卵泡成熟的抑制。同時顆粒細胞芳香化酶活性恢復，使雄激素充分芳香化為雌激素，卵泡局部雄激素降低，優勢卵泡得以進一步增長，以致卵泡發育并排卵。另外，穿刺術破壞了卵泡膜和間質細胞，使雄激素合成降低，阻斷了PCOS患者高雄激素血癥和LH血癥形成的惡性循環，恢復對下丘腦-垂體的正常反饋。卵巢穿刺使卵巢白膜形成多處穿刺孔，有可能使卵巢白膜韌性降低，排卵阻力減少。另外，與腹腔鏡手術相比，小卵泡穿刺術是經陰道穿刺，手術本身創傷小，風險小，由于是在超聲引導下，穿刺針進入卵巢都是在卵巢的下極，部位局限，負壓較小，對卵巢幾乎沒有大的損傷，不易造成術后的盆腔粘連；腹腔鏡下卵巢打孔術后，盆腔粘連發生率大約為19%～43%，甚至有達到82%的報道。最近有作者提出，應當謹慎應用腹腔鏡下卵巢打孔術進行患者的治療。

綜上所述，桂枝茯苓膠囊配合B超引導下經陰道卵泡穿刺術的治療方法能夠使PCOS患者的激素水平發生變化，改善卵巢的排卵率，提高患者的妊娠率。故本研究認為其為耐藥PCOS患者的治療開創了一種簡便易行、行之有效的新途徑。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.035

：1672-2779（2012）-14-0050-02

：張文娟

2012-05-02）