妊娠期急性脂肪肝21例臨床分析

王夫川 龐秋梅

（首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京100069）

妊娠期急性脂肪肝21例臨床分析

王夫川 龐秋梅

（首都醫科大學附屬北京佑安醫院，北京100069）

目的 探討妊娠期急性脂肪肝的臨床特點，為早期診斷和及時治療提供依據，以降低母嬰死亡率。方法 回顧性分析1998年1月至2010年11月間收治的21例妊娠期急性脂肪肝患者的臨床資料。結果 患者均有消化道癥狀和黃疸。并發癥：凝血功能障礙21例，肝性腦病18例，產后出血16例，腎功能不全12例，呼吸功能障礙9例，肺部感染6例，腦水腫5例，心衰5例，血胸2例。生化指標主要表現為血膽紅素異常升高、肝功能損害、凝血機制障礙、血小板減少、低血糖、腎功能不全、血中性粒細胞增高、尿膽紅素陽性等。超聲檢查提示有脂肪肝10例，肝彌漫性病變9例，未見異常2例；其中4例行肝穿刺符合妊娠期急性脂肪肝。孕產婦死6例，死亡率28.6%；圍產兒死亡6例，死亡率 26.1%（6/23）。結論 該病預后仍較差，應重視臨床特點，及時早期診斷，加強多科協作搶救及治療，盡快終止妊娠，降低母嬰病死率。

妊娠期急性脂肪肝；臨床特點；早期診斷；母嬰預后

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）又稱妊娠特發性脂肪肝，是發生在妊娠晚期的一種嚴重并發癥，主要病變為肝臟脂肪變性，短期內可發生多臟器損害，母嬰病死率很高，一直為臨床所重視。為了提高對AFLP發病特點及輔助檢查特點的認識，探討如何進行早期診治，現將我院1998年1月至2010 年11月收治的21例AFLP患者的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例均為確診妊娠期急性脂肪肝的患者。年齡24～41歲，中位年齡27歲。初產婦16例，經產婦5例。單胎19例，雙胎2例。孕28～37周10例，死亡5例；≥37周11例，死亡1例。早產兒10例（死產3例），足月兒13例（死胎2例，死產1例），圍產兒病死率26.1%（6/23)。

1.2 臨床表現 全部病例均有不同程度惡心、嘔吐、喜食冷飲、納差等消化道癥狀，1周之內迅速出現全身黃疸，病情進展迅速，并發凝血功能障礙21例（100.0%），肝性腦病18例（85.7%），腎功能不全12例（57.1%），呼吸功能障礙9例（42.8%），肺部感染6例（28.6%），腦水腫5例（23.8%），心衰5例（23.8%），血胸2例（9.5%）。

1.3 實驗室檢查 21例均有白細胞升高，血小板下降，血清膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，轉氨酶輕至中度升高；血氨明顯升高18例，血糖降低13例，血肌酐明顯升高12例，尿膽紅素陽性17例，各種肝炎標志物陰性17例，乙肝病毒表面抗原陽性4例，尿蛋白陽性2例。

表1 11例AFLP患者的實驗室檢查結果

1.4 其它檢查 21例患者均行肝臟B超檢查：提示脂肪肝10例，診斷率47.6%；肝彌漫性病變9例，占42.8%；未見異常2例，占9.5%。4例行肝穿刺病理檢查符合妊娠期急性脂肪肝。

1.5 治療及預后 患者入院后即確診或高度懷疑AFLP，并立即予保肝、輸新鮮血漿及凝血因子糾正凝血功能障礙、支持治療及盡快終止妊娠等治療。本組21例中入院后均于28小時內終止妊娠；陰道分娩11例發生產后出血7例；剖宮產10例發生產后出血9例，19例產后入重癥監護病房，予綜合治療，15例痊愈出院，2例患者在出現嚴重的并發癥后，因多器官功能衰竭而死亡，4例病情危重放棄治療，隨訪患者均于出院1周內死亡，孕產婦病死率為28.6%。發病7日內就診12例，死亡2例，發病8～14天就診9例，死亡4例。治療有效患者血膽紅素多于產后4d左右開始下降，反映凝血功能的各項指標多于產后3～10d恢復正常，肌酐約在產后1周下降至正常范圍，轉氨酶和膽紅素約產后1個月恢復至正常范圍。

3 討論

在祖國醫學上，妊娠期急性脂肪肝屬于“急黃”范疇，中醫認為患者產生此病的原因是患者“脾胃有熱，谷氣郁蒸”，從而使患者“卒然發黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也。”患有此病的患者大多體質較差，妊娠后脾胃虛弱而誘發起病。患者一旦脾胃虛弱，就會導致氣血化生無源，致使臟腑受損嚴重，陰陽嚴重失調，此病發展迅速，若不及時救治，胎兒必死無疑[1]。

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期特有的、致命性的少見疾病，其確切病因和發病機制尚不明確，越來越多的研究表明AFLP與線粒體脂肪酸氧化功能障礙（fatty acid oxida-tion disorders，FAOD）有關[2]。該病多發于妊娠末期，發病率約為1/1.3萬，以黃疸、凝血障礙、腦病及肝臟小滴脂肪變性為特征[3]，起病急而兇險，病死率高。早期診斷、及時終止妊娠是治療此病的關鍵。

3.1 認識、重視本病臨床特點 本組病例的臨床表現多樣，總結本組AFLP的主要臨床特點為：①早期出現消化道癥狀及黃疸。②化驗室檢查特點主要為肝功能障礙，明顯膽酶分離，嚴重的凝血功能障礙。③易并發多臟器功能衰竭。④B超為非特異性檢查，僅供參考。目前國內常用AFLP患者診斷標準[4]：①既往無肝病史、無肝炎接觸史；②妊娠晚期突然出現不明原因惡心、嘔吐、上腹不適、黃疸等癥狀。實驗室檢查：①尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性；②轉氨酶增高，血清膽紅素增高；③凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）顯著延長，血小板減少；④血糖下降，血氨增高；⑤血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）均升高；⑥B超檢查提示密度增高，呈雪花狀；⑦病理檢查為唯一確診標準。且查閱國內相關資料均提示AFLP患者尿膽紅素陰性[4,5]，本組21例病例中有17例尿膽紅素為強陽性，可能的機理為妊娠急性脂肪肝患者有明顯的膽紅素升高，以結合膽紅素升高為主，而結合膽紅素為水溶性，可通過腎小球而排除[6]，但隨著病人肝細胞損害的恢復，尿膽紅素即完全消失。21例中有4例為乙肝病毒表面抗原陽性，入院后排除重癥肝炎明確為乙肝病毒攜帶者，也有學者發現AFLP與乙肝病毒有關，故筆者認為目前國內應用的妊脂肝的診斷標準有待進一步總結完善。Rosa等[7]回顧性分析了2211例AFLP患者，發現乙肝病毒攜帶者更易發生AFLP。Ch'ng等[8]于2002年提出以下14項中至少滿足6項的AFLP診斷標準：嘔吐；腹痛；多飲或多尿；肝性腦病；膽紅素升高（＞14μmol/L）；低血糖（＜4 mmol/L）；尿酸升高（＞340μmol/L）；WBC升高（＞11×109/L）；存在腹水或超聲檢查提示前方增強、后方衰減；AST或ALT升高（＞42U/L）；血氨升高（＞47μmol/L）；腎功能不全（Cr＞150μmol/L）；凝血功能障礙（PT＞14s或APTT＞34s）；肝穿病理檢查提示微泡脂肪變性。以上標準在國外進行的2項大規模前瞻性臨床研究中得以應用，臨床符合情況較好[8-9]。在國內臨床中可加以運用，爭取早期診斷和治療，強調早期診斷和識別輕型患者是改善患者預后的關鍵。

3.2 重視AFLP的早期診斷和治療 由于妊娠是AFLP的發病誘因，因此及時終止妊娠是最重要的治療方法。由于凝血功能異常明顯，無論陰道自然分娩或剖宮產都可能發生不可控制的產后出血[10]，本組21例中，均在確診或高度懷疑AFLP后28h內終止妊娠，11例陰道產，產后出血7例；10例剖宮產，產后出血9例。陰道分娩對產婦危險小，恢復快，但產程中應嚴密監視病情變化，監測凝血功能；若宮頸條件差短期內不能經陰道分娩或有產科指征者，應采用剖宮產術。因此，我們認為，在積極補充凝血物質后，應盡快終止妊娠。有研究認為，影響預后的因素主要有就診延遲、TBIL上升迅速、進展性的肝性腦病及呼吸或循環衰竭[11]。本組21例中，發病7日內就診12例，死亡2例，發病8～14d就診9例，死亡4例。故孕期加強保健，早期識別和診斷AFLP，盡快終止妊娠，是降低母嬰死亡率的關鍵。

總之，AFLP病情兇險，易發生急性肝、腎衰竭、DIC等多臟器功能衰竭。提高對AFLP發病特點及輔助檢查特點的認識，早期診斷，及時治療，大部分患者肝、腎功能可恢復正常，可明顯改善預后。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.025

1672-2779（2012）-15-0035-02

張文娟

2012-05-08）