快速動眼睡眠行為障礙的中醫(yī)治療探索

劉艷驕

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科&睡眠醫(yī)學(xué)科，北京100053）

快速動眼睡眠行為障礙的中醫(yī)治療探索

劉艷驕

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科&睡眠醫(yī)學(xué)科，北京100053）

快速動眼睡眠行為障礙；發(fā)病機制；診斷；中藥療法

異態(tài)睡眠是睡眠障礙的特殊類型，主要包括快速眼動睡眠異態(tài)睡眠和非快速眼動睡眠異態(tài)睡眠。其中以REM睡眠行為異常最為常見。

快速動眼（REM）睡眠行為障礙（RBD）類似撒癔癥。中醫(yī)經(jīng)典著作中無此病名REM睡眠行為障礙是一種發(fā)生在REM睡眠中的睡眠行為異常，是一種最常見的睡眠行為障礙，發(fā)作時喪失正常REM睡眠時伴有的肌張力抑制，而代以和夢境一致的運動活動。

1 REM睡眠時的生理變化

1953年，美國Aserinsky和Kleitman發(fā)現(xiàn)了REM睡眠，將哺乳動物睡眠中的狀態(tài)擴展為3個時相：清醒、NREM睡眠和REM睡眠。由此，人類的睡眠呈現(xiàn)周期性變化，人的一晝夜有5～6睡眠周期，每一個睡眠周期大約有90min的時間，其中60min時NREM睡眠，30min是REM睡眠。但是，每一個周期的REM睡眠時間并非絕對一致。它可以表現(xiàn)為10min，也可以表現(xiàn)為30min，甚至個別人還可以在前半夜的睡眠周期中無REM睡眠，只表現(xiàn)為NREN睡眠，而在最后一個睡眠中期表現(xiàn)為持續(xù)時間較長的REM睡眠，然后很快出現(xiàn)覺醒狀態(tài)。

2 REM睡眠的特點

2.1 生理變化 眼球快速運動，心率加快，身體不自覺地翻身，人處于夢境狀態(tài)。肌肉張力完全消失，肌電圖呈現(xiàn)0電位，能使肌肉得到充分的休息，又稱為軀體睡眠。但會出現(xiàn)一些小塊的肌肉的運動，如耳部肌肉、面部肌肉的輕微顫動。夢境中暴力行為一般不會出現(xiàn)傷及人體的狀態(tài)，只有肌肉緊張狀態(tài)沒有解除時才會出現(xiàn)撞擊等行為。

2.2 EEG變化 低幅快波（1期），喚醒閾值比睡眠開始時的淺睡眠明顯增高；EEG呈現(xiàn)θ波和α波低幅高頻的混合波。α波預(yù)示著高度的警戒水平，類似S1腦電波，但與S1期不完全相同，REM睡眠期沒有頂尖波，常見典型的鋸齒波（sawtooth waves）。

2.3 行為變化 翻身，說夢話。

3 流行病學(xué)特點

目前，未見大規(guī)模臨床調(diào)查資料。可見于任何年齡，但多見于60～70歲具有暴力性夢境的老年男性。

REM睡眠期出現(xiàn)的各種各樣的不自主運動或行為異常，多為猛烈粗暴動作，如拳打腳踢、翻滾喊叫、打人、性攻擊等，半數(shù)患者還會出現(xiàn)顏面、口周及肢體的不自主運動，并伴有生動、驚人的夢境，常會引起自傷或傷及同睡者。行為可持續(xù)幾秒鐘到數(shù)分鐘，發(fā)生的時間多在入睡90min后和睡眠近結(jié)束時。患者常采用一些自我保護的方法。暴力行為與暴力的夢境內(nèi)容相符，醒后有的患者可以記憶起與發(fā)作有關(guān)的夢中情景。患者從不醒于暴力行為中，睡眠也從不被打擾。

4 病因?qū)W

本病的病因不明。50%～60%的RBD為特發(fā)性，其余可能與神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。目前，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的可能病因包括：

4.1 精神心理因素 精神過度壓抑導(dǎo)致的睡眠癔病，大多數(shù)一過性或者短暫性發(fā)作。

4.2 慢性酒精中毒 長期過度飲酒。

4.3 腦血管疾病和神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病 ①皮質(zhì)-基底節(jié)-腦干通路的退行病變，包括多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy, MSA）、帕金森病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、進行性核上性癱瘓、皮質(zhì)基底核變性、阿爾茲海默氏病、Lewy小體病等；②腦炎、腦皮質(zhì)變性疾病等；③腦血管疾病，如腦干血栓、蛛網(wǎng)膜下腔出血；④顱腦外傷；⑤發(fā)作性睡眠病。

4.4 藥物影響 常見于藥物應(yīng)用和撤藥，如中樞性抗膽堿質(zhì)能藥物（鹽酸苯海索、東莨菪堿、阿托品）、巴比妥類藥物、硝基西泮（硝基安定）選擇性5-HT再攝取藥物（氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭）。其中巴比妥類藥物可以延長REM睡眠潛伏期和減少REM睡眠時間，撤藥以后常引起REM睡眠反跳，從而導(dǎo)致本病。

4.5 人類白細(xì)胞抗原基因改變 研究發(fā)現(xiàn)，RBD與人類白細(xì)胞抗原Ⅱ基因有關(guān)。人類白細(xì)胞抗原ⅡDQW1（DQB1×05和DQB1×06）單型有關(guān)，其陽性率可達(dá)84%（正常人陽性率為39%～60%）。這與發(fā)作性睡眠病DQW1和DR2存在解離現(xiàn)象。具體病因詳見表1、表2。

表1 人類REM睡眠行為障礙的常見原因

5 發(fā)病機制

5.1 病理生理學(xué) 研究表明腦干與REM睡眠關(guān)系密切，REM睡眠不同生理成分與不同部位有關(guān)。其中肌張力消失與藍(lán)斑周圍α核有關(guān)。這些結(jié)構(gòu)受基底核、藍(lán)斑、腦橋核、被側(cè)縫際核的神經(jīng)調(diào)節(jié)，通過丘腦特異和非特異核團激活皮質(zhì)，并通過延髓巨細(xì)胞網(wǎng)狀核、脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)抑制脊髓α運動神經(jīng)元，其中涉及膽堿能、去甲腎上腺能、5-HT神經(jīng)元。

表2 人類REM睡眠行為障礙的常見原因

5.2 病理學(xué) 藍(lán)斑單胺能神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重缺失，貓的動物實驗證明：腦橋被蓋藍(lán)斑附近的損害可以導(dǎo)致REM睡眠期生理性肌張力松弛或缺如，并伴有從輕微的運動到躁狂沖動行為不等行為改變。單光子放射計算機斷層掃描（SPECT）可見籃斑等部位異常表現(xiàn)。

6 臨床表現(xiàn)

REM睡眠行為異常可見于任何年齡人，但主要以60歲以上的老年人為主，年輕人較少見。

6.1 癥狀體征 發(fā)作常出現(xiàn)于睡眠90min之后，每周1次或每晚數(shù)次。表現(xiàn)在生動夢境中出現(xiàn)特征性暴力行為發(fā)作，如拳打腳踢、翻滾、跳躍等，可自傷或傷及同床者，伴憤怒語言或叫喊，極大聲才能喚醒，可詳細(xì)回憶噩夢情境，如被襲擊和逃跑等。

6.2 診斷檢查 多導(dǎo)睡眠圖在REM睡眠期可見肌張力增高，不出現(xiàn)肌張力喪失，頦肌出現(xiàn)大量動作電位，肢體活動顯著增多。REM睡眠密度和數(shù)量增加，NREM睡眠第3、4期比例可增加。

6.3 診斷

6.3.1 ICSD診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）有睡眠中出現(xiàn)暴力或傷害性行為的主訴；（2）與夢相關(guān)的軀干或肢體活動：①傷害性睡眠行為；②行為與夢有關(guān)；（3）異常行為中斷睡眠。（4）多導(dǎo)睡眠圖檢測：在REM睡眠期發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象，至少一項：①下頜肌電張力增加；②下頜極電位相位活動增加；③過多軀干或者肢體抽動；④復(fù)雜的行為；⑤癥狀與精神疾病無關(guān)，但可與神經(jīng)系統(tǒng)疾病有關(guān)；⑥可以同時存在其他睡眠障礙，但不是引起這種行為的原因。以上標(biāo)準(zhǔn)至少符合②和③。⑤無精神障礙，但可伴有神經(jīng)系統(tǒng)某些疾病；⑥可存在其他類型睡眠障礙，但不是引起本病的基本原因。

6.3.2 嚴(yán)重程度 輕度：發(fā)作每月至少1次，引起患者或同床者輕度不適；中度：發(fā)作每月多于1次，引起患者或同床者不適；重度：發(fā)作每周多于1次，且伴患者或同床者軀體損傷；

6.3.3 病程標(biāo)準(zhǔn) 急性：≤1個月。亞急性：＞1個月，但＜6個月。慢性：≥6個月。

6.4 鑒別診斷 ①睡眠相關(guān)癲癇（夜間癲癇發(fā)作）；②睡驚癥；③夜間周期性腿動；④阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)的喚醒；⑤老年性癡呆；⑥精神疾病；⑦疑病癥；⑧覺醒障礙；⑨異態(tài)睡眠（重迭）綜合征；⑩疑病癥；○11詐病；○12節(jié)律性運動障礙；○13創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征；○14精神分裂癥或轉(zhuǎn)換為歇斯底里病。

7 治療方法

7.1 一般治療 針對病因的治療主要針對特發(fā)性RBD治療，對于不明原因的可以采用觀察治療，或者應(yīng)用中藥實驗性治療。

7.1.1 針對藥物不良反應(yīng)的治療 藥物所致者應(yīng)當(dāng)停用藥物，必要時進行藥物的血清學(xué)檢查。

7.1.2 針對繼發(fā)疾病的治療 對于繼發(fā)性的RBD患者主要是治療原發(fā)疾病，如腦干腫瘤，應(yīng)著重于腦干腫瘤的治療。

7.2 對癥治療 ①治療可用氯硝西泮0.5～1mg，睡前服，90%的患者可有效地制止發(fā)作，可以明顯改善睡眠相關(guān)的運動行為和夢的質(zhì)量，但肌肉張力不會完全消失。常規(guī)用量氯硝西泮0.5～2mg（最大劑量），國外最大劑量4mg，并認(rèn)為長期治療劑量穩(wěn)定，無成癮等不良反應(yīng)。②也有報道，單胺氧化酶抑制劑（苯乙肼、異羧肼、尼拉米）也有一定效果。③睡眠前半小時給予褪黑素3mg,可在1周內(nèi)取得良好療效。治療6周后，PSG顯示肌張力消失。

7.3 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療REM睡眠異常的臨床思維。①動病從風(fēng)論治：益氣聰明湯加味治療REM睡眠行為異常。適應(yīng)范圍：既往有高血壓病、頸椎病、腦供血不足、腔隙性梗塞、腦外傷、放射性損傷等。功效：養(yǎng)血安神，佐以化血化瘀。臨床表現(xiàn)：REM睡眠行為異常，出現(xiàn)夜間肢體亂動，撞擊墻壁或無意識的打人現(xiàn)象等。藥物組成：生黃芪15g，生曬參6～15g，葛根10～15g，蔓荊子10～15g，白芍10g，鹽黃柏6g，柴胡10g，桔梗3～6g，升麻4.5g，炙甘草3g，三七6g。②怪病從痰論治：十味溫膽湯加味治療REM睡眠行為異常。適應(yīng)范圍：適用于肥胖患者同時合并腦血管疾病。功效：益氣養(yǎng)血，化痰寧心。臨床表現(xiàn)：REM睡眠行為異常有恐懼感的患者，符合心虛膽怯，痰濁內(nèi)擾證。觸事易驚，驚悸不眠，夜多噩夢，短氣自汗，耳鳴目眩，四肢浮腫，飲食無味，胸中煩悶，坐臥不安，舌淡苔膩，脈沉緩。藥物組成：清半夏6～10g，麩炒枳實10g，陳皮10g，茯苓皮15g，炒酸棗仁15～30g，遠(yuǎn)志10g，五味子6～10g，生曬參6g，甘草6g，巴戟天6g，獨活3g。③怪病從瘀論治：癲狂夢醒湯治療REM睡眠行為異常。適應(yīng)范圍：有外傷史、癲狂，癥見面色晦滯、舌質(zhì)紫暗、舌下脈絡(luò)瘀阻、脈沉澀者；或痰氣郁結(jié)、表情淡漠、神志呆癡、不思飲食、脈弦滑者。可用于狂癥(精神分裂癥)、癲癥（癔病）、癇癥（癲癇發(fā)作）、厥癥（氣厥、血厥）、中風(fēng)、腦血栓、腦血管痙攣、腦栓塞、老年性癡呆等。功效：活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。臨床表現(xiàn)：夜間睡眠中無意識地起床，進行自我或者攻擊睡眠伴侶的打擊行為，白晝無明顯的異常感覺，夜間打擊后常伴有局部外傷，多出現(xiàn)噩夢，皮膚有明顯損傷，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦或沉澀。藥物組成：桃仁24g，柴胡9g，香附6g，木通9g，赤芍9g～15g，清半夏6g，大腹皮9g～15g，青皮6g，陳皮10g，桑白皮10g，蘇子6～10g，甘草10g。加減法：①存在瘀血性損傷，如臉面部的損傷，可以加入活血化瘀藥物，如三七、桃仁；②有情緒變化的，加玫瑰花、合歡花、郁金；③有酒精中毒的，要加入葛根、砂仁、垂盆草、茵陳；④有腦部退行性病變的，可以加用益智的中藥，如益智仁、遠(yuǎn)志；或者讀書丸；⑤有腦血管病變的，可以加用通絡(luò)藥物，如桂枝、絲瓜絡(luò)；⑥夜間動作明顯的，可以加重鎮(zhèn)安神中藥，如朱砂、紫貝齒、珍珠母、代赭石、紫石英等；⑦有長期服用安眠藥物治療的，要進行安眠藥物的替代治療。

8 預(yù)防及預(yù)后

8.1 采取措施保證睡眠環(huán)境的安全，如加裝護欄，夜間床旁避免容易被撞擊的硬物。

8.2 針對原發(fā)疾病的護理，應(yīng)采取保護措施預(yù)防繼發(fā)損傷。

8.3 睡眠伴侶適當(dāng)時機的喚醒，以及意外撞擊傷的簡單處理。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.15.055

1672-2779（2012）-15-0086-03

王治華

2012-06-10）