側腦室穿刺置管及尿激酶灌注引流治療腦室內出血的臨床觀察

田彬 陳壽新

腦室內出血是指非外傷因素導致顱內血管破裂，血液進入腦室系統引起的綜合征，其死亡率和致殘率較高。目前，有關腦室內出血臨床治療相關文獻報道相對較少。為探討側腦室穿刺置管及尿激酶灌注引流治療腦室內出血的臨床療效，筆者對其所在醫院2006年6月-2011年6月收治的98例符合研究條件的腦室內出血患者，隨機分為穿刺治療組和常規治療組進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共98例，男57例，女41例；年齡47～82歲。入院后所有患者均進行頭顱CT掃描明確診斷。原發性腦室內出血13例，繼發性腦室內出血85例；其中繼發于蛛網膜下腔出血進入腦室24例，繼發于丘腦出血破入腦室11例，繼發于內囊出血破入腦室37例，繼發于小腦出血破入腦室13例。繼發性腦室內出血病例中，高血壓動脈硬化71例，其他14例。出血于一側腦室26例，第三、四腦室11例，雙側腦室34例，全腦室27例。按入院的先后順序隨機分為穿刺治療組和常規治療組，兩組均為49例。兩組病例一般資料情況見表1。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 入選標準 98例患者均發病后30 min~24 h內入院，GCS評分[1]4～10分，無顱內繼續出血，無糖尿病和嚴重肝腎功能障礙等疾病。

1.3 治療方法 常規治療組給予保持呼吸道通暢、防治感染、脫水、降低顱內壓、護腦、吸氧、營養支持和對癥等治療，穿刺治療組在常規治療組的基礎上予以側腦室穿刺置管及尿激酶灌注引流。剃除患者頭發，局部麻醉，選擇血腫量少的一側或健側，額部或枕部常規穿刺成功后于側腦室內置入直徑4 mm的乳膠管并固定，術后6 h嚴格無菌操作，于側腦室引流管內緩慢注入含尿激酶1萬單位的生理鹽水4 ml，夾閉2 h后開放引流，2次/d。當腦脊液顏色變淡，顱內壓基本正常，復查頭顱CT腦室內血腫吸收即予以拔管。

1.4 觀察指標 除生命體征、神志、瞳孔、肝腎功能、電解質、血糖、生化、CT等常規觀察外，主要觀察以下幾方面：(1)治療期間不同時期GCS評分變化；(2)治療結束后死亡率；(3)隨訪時GOS分級情況；(4)顱內感染和腦積水等并發癥。

1.5 統計學處理 使用PEMS 3.1統計學軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療期間療效比較 兩組治療期間不同時期GCS評分變化情況見表2。

表2 兩組治療期間不同時期GCS評分變化(s)分

表2 兩組治療期間不同時期GCS評分變化(s)分

*與常規治療組比較，P<0.05

組別 治療第1天 治療第3天 治療第5天 治療第7天 治療第9天 治療第14天穿刺治療組(n=49)6.87±2.32 7.29±2.16 8.35±2.78 10.26±2.82* 12.45±2.52* 13.14±2.11*常規治療組(n=49)6.92±2.41 7.10±2.23 7.14±2.43 8.11±2.74 9.24±2.45 10.02±2.18

2.2 兩組治療結束后死亡率比較 穿刺治療組死亡8例，死亡率16.3%，常規治療組死亡23例，死亡率46.9%，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組隨訪評定GOS分級情況比較 所有患者均隨訪3～6個月，穿刺治療組GOS分級明顯優于常規治療組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組GOS分級比較

2.4 兩組并發癥比較 穿刺治療組拔除側腦室引流管后及時腰椎穿刺，取腦脊液進行常規和生化檢驗，均排除顱內感染。隨診時復查頭顱CT，穿刺治療組并發腦積水1例，發生率2.0%(1/49)，常規治療組并發腦積水7例，發生率14.3%(7/49)。穿刺治療組腦積水并發癥發生率明顯低于常規治療組，兩組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

腦室內出血是神經外科預后較差的急診之一，其死亡率高達42.6%～83.3%[2]。傳統內科治療效果差，手術開顱清除血腫創傷大，術中對腦組織損傷重，對全身的影響干擾大，術后腦水腫明顯，恢復慢，效果也不夠理想。本研究結果顯示，側腦室穿刺置管及尿激酶灌注引流能明顯改善腦室內出血患者的昏迷程度，降低死亡率和致殘率，改善預后，減少腦積水等并發癥。

腦室內出血后大多數血塊阻塞腦室系統，引起急性梗阻性腦積水，病情發展快速，預后較差。其原因是腦室內積血，腦脊液循環障礙，并發急性梗阻性腦積水，導致嚴重顱內高壓。腦室出血常伴有出血性腦室擴張，且擴張的程度與最初腦室內血塊體積呈線性正相關。腦室的擴張，可引起室管膜的損害和室管下膠質增生，加重繼發性損害[3]。血塊及血液分解產物對腦血管的強烈刺激，可引起腦血管痙攣，腦血管痙攣是腦室出血變中的繼發性病理過程，是引起遲發性腦組織缺血缺氧功能障礙的重要因素之一[4]。另外，血塊及血液分解產物對腦干、丘腦等有刺激和直接損害作用，導致中樞性繼發性損害[5]。因此，加快血塊的溶解，清除腦室內積血，保證腦脊液循環通暢，降低顱內壓，防治腦積水的發生及繼發性腦組織損害是治療腦室內出血的關鍵。本治療方法操作時間短、創傷小，尿激酶直接灌注于腦室血腫內，藥物快速溶解血腫，進入血液循環系統較少，比較安全；能快速恢復腦脊液循環，并可以動態觀察顱內壓指導治療；同時，血腫溶解后引流體外，減輕占位效應，降低顱內壓，利于病情恢復，療效滿意。

腦室內出血的治療需要綜合處理，在治療過程中不能忽視常規治療的重要性。本研究表明，側腦室穿刺置管及尿激酶灌注引流能明顯改善腦室內出血患者的昏迷程度，降低死亡率和致殘率，改善預后，減少腦積水等并發癥。本治療方法簡單易行，具有一定的臨床價值，但有關尿激酶的有效劑量、次數、用藥時機和并發癥等仍需大量病例，采用隨機雙盲對照進一步研究。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社，1998:284.

[2]石俊華.腦室出血的研究進展[J].醫學綜述，1995，5(1):43-45.

[3]馬云富，張洪濤，邢政偉，等.尿激酶引流術治療腦室內出血46例臨床觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2006，9(3):54.

[4]衣同軍.微創傷手術治療高血壓腦出血破入腦室的診治體會[J].中國療養醫學，2006，15(2):143.

[5]程華東.重癥自發性腦室出血67例治療體會[J].中國臨床神經外科雜志，2005，10(3):227.