鋼板內固定治療根骨骨折的臨床分析

王 群

（吉林省公主嶺市中心醫院骨科，吉林 公主嶺 136100）

跟骨是人體最大的跗骨，它形狀不規則，后下端為受力點。跟骨骨折為足部最常見的骨折，損傷嚴重者可以導致畸形的愈合，并最終因平足或創傷性關節炎致殘。其致病原因通常為高速嵌入暴力所致，多數是由于從高處跌落后跟骨先著地所導致。其周圍的解剖較復雜，軟組織較少，治療相對困難。目前對于跟骨骨折的治療方法有很多，但越來越多的學者更傾向于切開復位鋼板固定的方式[1]。筆者應用鋼板內固定方法治療跟骨骨折收到了較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組記錄92例中試驗組（鋼板內固定治療）和對照組（閉合復位治療）各46例，實驗組中男35例，女11例，年齡21～47歲，平均年齡37.1歲；對照組男37例，女9例；年齡22～50歲，平均年齡39.5歲。傷后就診時間在30min～8h，平均3.5h；傷后手術時間：7～10d，29例合并其他傷，延遲至14d手術。兩組在性別、年齡、病程及病情輕重等方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

患者入院之后，傷口先進行止血，“丁”字托臨時固定，并預防性注射破傷風抗毒素，可同時采用抗生素預防感染。患者X片檢查，包括跟骨的正、側、斜和軸位，CT也應作為常規來觀察關節面的情況。患者的患側肢體要制動，靜脈使用抗炎和消腫藥物，可以同時口服和外用活血化瘀藥物[2]。

1.2.2 手術方法

術前給予患者基本常規的處理，采用連續硬膜外麻醉或者腰部麻醉的方法，傷口使用肥皂水刷洗血漬和污染物，再使用生理鹽水和雙氧水反復沖洗傷口[3]。單側骨折應該選擇側臥位，雙側骨折采取仰臥位或者俯臥位。

1.2.2.1 試驗組（鋼板內固定治療）

術中剪掉污染失活的壞死組織，清除異物后進行徹底止血。在跟骨的關節外側做一“L”形切口，“L”型切口可以使手術視野暴露充分，但此方法可能會造成手術區皮緣的壞死和感染。沿著跟骨的外側壁自下而上進行骨膜下剝離，一直剝離到跟距關節的前方，暴露出骨折線和距下關節，探查骨折的移位情況。臨床治療要恢復跟距關節正常的解剖關系，足跖屈使骨折復位，恢復Bohler角、Gissane角和跟骨的高度[4]。可以先把跟骨碎裂的部分撬起來翻開，有缺損的患者需要進行植骨，然后根據骨折的情況修剪鋼板，使用修剪后的合適的重建鋼板進行固定，要在透視機下檢查骨折的復位情況，在傷口附近放置引流裝置，最后切口進行縫合，傷口進行加壓固定。術后2～3d拔掉引流裝置開始進行關節的主動運動。3個月內經X線復查看骨折是否愈合，愈合良好者應及時負重行走。

1.2.2.2 對照組（閉合復位治療）

閉合復位包括手法復位和撬拔復位：手法復位是指術者擠壓恢復跟骨的ā徑，保持足跖屈來向下牽拉跟骨，適用于Bohler角＞25°，跟距關節面無明顯塌陷者；撬拔復位是在局麻或腰麻下，從跟骨結節處沿著跟骨的縱軸打入一至兩枚柯氏針，到達骨折線并恢復Bohler角。兩種方式的具體實施是在醫師認真判斷患者的實際情況后決定。

1.2.3 術后處理

術后常規使用抗生素防治感染，抬高患側肢體，無需使用外固定，但需要加壓包扎。48h拔出引流裝置。術后要密切觀察傷口周圍的衛生情況和周圍的血液循環情況，及時進行傷口的換藥。2周之后拆線，一定時間后進行系統的功能鍛煉。跟骨骨折治療后可能還可能出現許多并發癥，常見并發癥有張力性水泡、傷口感染、骨膜間隙綜合癥、傷口裂開、肌腱損傷、血管和神經的損傷、跟腱攣縮、跟距關節炎、腓腸神經炎和側方撞擊綜合癥等[5]。

1.2.4 療效判定標準

本文采用依據冠狀面CT顯示的骨折形態來分型（Sanders分類）。術后末次隨訪根據AOFAS踝-足評分系統，參考美國足踝骨科協會的足部評分標準評分（滿分100分），顯效（90～100分），有效（75～89分），無效（50～74分）。

1.2.5 統計學處理

觀察兩組數據進行結果比較，卡方檢驗，應用SPSS11.0軟件完成數據的統計處理。以P＜0.05，說明有顯著差異，有統計學意義。

2 結 果

治療的所有病例均得到1～3年的隨訪，平均2年。根據療效標準評價，末次隨訪時試驗組平均 （85.4±4.23）分，對照組平均（74.2±3.68）分。具體見表1。

表1 鋼板內固定治療和閉合復位治療療效比較

3 討 論

跟骨骨折大多是由于外力的直接作用，常常導致關節面的塌陷和粉碎性骨折。骨折后足部會嚴重腫脹伴有壓痛，有時會被誤認為是扭傷。臨床上以X線和CT掃描來對骨折進行分類[6]。由于跟骨是海棉質骨，所以被壓縮之后不會有清晰的骨折線，常常難以分辨，此時需要按照骨外型的改變和結節-關節角的測量來判斷患者骨折的嚴重程度。跟骨骨折對于關節內骨折手法復位或者撬拔復位加石膏外固定的方法療效不明顯。通過兩組患者手術治療療效觀察發現，跟骨關節內骨折的正確和良好的復位和固定，對于患者的術后恢復是非常重要的。跟骨骨折的手術入路很多，可分為內側入路、外側入路和聯合入路，根據骨折類型不同可選擇不同的手術入路，但大多數人認為擴大的外側入路更好。鋼板內固定可以對骨起到良好的支撐作用，涉及到距下關節面的跟骨塌陷，在患者實際情況允許的條件下，首先應該切開復位鋼板內固定，以此來恢復后關節面的完整和外觀，這樣能夠恢復患足的功能，減少跟骨的畸形愈合幾率，并能夠減少后遺癥的發生的概率，患者可以早期就進行功能性鍛煉。如果有術后疼痛和效果不良的可以施行二期的關節面融合術。手術治療的患者應該滿足手術適應證，醫師應當做好完善的治療計劃，在把握好手術時機之后再對患者進行手術治療。綜上所述，認為跟骨的骨折治療應采用鋼板內固定的方式治療，因為此方式優點較多，可以縮短患者住院時間，安全性也較高。

[1] 趙順利,于紅偉,程仙甫.AO鋼板內固定治療根骨骨折[J].臨床醫藥實踐雜志,2008,17(3):209.

[2] 聶衛國.解剖型鋼板內固定治療根骨骨折[J].齊齊哈爾醫學院學報,2008,29(16):1980.

[3] 巴特,孟春力。崔廣發.Ⅱ型根骨鋼板內固定治療根骨骨折55例[J].現代中西醫綜合雜志,2010,19(16):2010.

[4] 陳展宇,丁忠均,陳晉川.78例Y型鋼板內固定治療跟骨骨折效果研究[J].西南軍醫,2010,12(3):433.

[5] 朱永展,李逸群,吳峰.早期清創復位克氏針內固定與Ⅱ期鋼板內固定治療開放性根骨骨折的病例對照研究[J].中國骨傷,2012,25(2):103.

[6] 唐三元,楊輝,付海鷹.根骨骨折的鋼板內固定治療[J].實用骨科雜志,2008,14(5):275.