血糖異常，緣起激素

王建華

典型病例

患者，女性，60歲。因眼睛、口腔干澀及全身皮膚干燥伴頑固性低血鉀以“原發性干燥綜合征并Ⅰ型腎小管酸中毒”收入風濕科。患者既往無糖尿病史。住院期間，給予糖皮質激素（潑尼松30mg，每日一次）及其它對癥治療，半個月后，患者口眼干燥、肢軟無力、低血鉀等情況明顯緩解，但病人出現明顯多食，其它伴隨癥狀不明顯，查隨機血糖顯著升高，達到糖尿病診斷標準。按照“早、晚餐前注射預混胰島素聯合二甲雙胍”的方案治療，效果欠佳，病人多次在后半夜發生低血糖。之后，患者以“類固醇性糖尿病”轉入糖尿病科。期間動態血糖監測顯示，患者全天血糖波動較大，尤其是中午前后一直到晚上睡前這段時間血糖升高明顯，而空腹血糖基本正常。我們根據患者所用激素的藥代學特點及用藥時間，結合動態血糖檢測結果，重新擬定了治療方案，修改后的方案為：早餐前不用降糖藥，每日上午9：30皮下注射中效胰島素，午餐和晚餐前口服二甲雙胍（短效腸溶片）和拜唐蘋，經過這樣的調整，患者血糖很快得到了良好的控制。

如何想到“類固醇性糖尿病”？

病例中的這位患者既往無糖尿病史。在服用糖皮質激素前，其血糖是正常的，但在服用糖皮質激素以后，血糖顯著升高。顯然，患者血糖這種變化與服用糖皮質激素有密切關系。一般說來，糖皮質激素的用藥劑量越大，療程越長，罹患“類固醇性糖尿病”的風險越大。而在同樣的條件下，老年人、肥胖患者、有糖尿病家族史或糖耐量異常的患者血糖所受激素的影響更為明顯。需要說明的是，與普通糖尿病人相比，“類固醇性糖尿病”往往癥狀較輕或不夠典型，因此，如果完全依賴“三多一少”典型癥狀，病人很可能被漏診。避免漏診的關鍵是要時刻警惕激素對血糖的影響，在激素治療期間，應加強對患者（尤其是前面提到的高危患者）全天的血糖監測，以利于早期發現“類固醇性糖尿病”。

如何診斷類固醇性糖尿病？

本病診斷并不困難，既往無糖尿病病史，在應用糖皮質激素治療的過程中出現血糖升高，并且達到糖尿病診斷標準者即可診斷為“類固醇性糖尿病”。需要注意的是，不同的劑型、不同的給藥時間和間隔使得藥物在體內的峰濃度出現的時間不同，故糖皮質激素所致血糖升高出現的時間也不同，多數患者以午餐后到晚上睡前這段時間血糖升高為主。因此，為避免漏診，應同時注重餐前、餐后血糖，并進行多點血糖的檢測。此外，有些患者既往有無糖尿病病史不明確，在使用糖皮質激素過程中出現典型糖尿病癥狀或化驗時才發現血糖升高，臨床對此類患者糖尿病類型的確認比較困難，但如果患者停用糖皮質激素后血糖能夠恢復正常，則支持“類固醇糖尿病”的診斷。本文提到的這位患者，既往無糖尿病病史，是在服用糖皮質激素以后才出現糖代謝紊亂，因此，可以確診為“類固醇性糖尿病”。類固醇性糖尿病患者的血糖譜有何特點？

糖皮質激素引起的血糖升高變化與激素在體內的藥效變化是一致的，主要取決于激素的服藥時間、種類以及用量。以本文患者所用的強的松為例，它是臨床廣泛應用的一種中效糖皮質激素，一般采取每日上午八點一次頓服，患者主要表現為午餐前后一直到晚餐后（或睡前）這一時段的血糖升高：而空腹血糖只是輕微升高甚至正常，由此提示類固醇糖尿病的早期診斷要格外關注餐后血糖（尤其是中餐及晚餐）。另外，還有少數病人由于對大劑量激素一次頓服不能耐受，而采取將全天的激素量分開于上午八點和下午四點服用，這樣的話，病人的空腹血糖就會相應升高。

糖皮質激素對血糖的影響是短暫并且可逆的，并且，隨著激素用量的增加或減少，血糖也相應的升高或降低，有人監測隔天服用1次強的松的患者血糖，發現使用強的松的當天下午血糖升高，但過了一整天后（沒用強的松），血糖又恢復了正常。

如何治療糖皮質激素引起的高血糖？

由于“類固醇性糖尿病”屬于病因明確的繼發性糖尿病，因此，首先應考慮能否在原發病允許的前提下，將糖皮質激素減量或者停用。通常情況下，隨著糖皮質激素的減量或停藥，患者的胰島素敏感性可升高，高血糖可以漸漸減輕或消失。至于“類固醇性糖尿病”的治療，與普通2型糖尿病沒有太大的區別，目前臨床所有類型的口服降糖藥均可用于類固醇性糖尿病患者，在具體選擇藥物時，要參考患者年齡、胖瘦、肝腎功能、有無并發癥、全天血糖譜等多重因素，并根據具體情況，采取單一或聯合用藥。胰島索增敏劑（即噻唑烷二酮類藥物）針對類固醇糖尿病的主要發病機制，能夠顯著改善胰島素抵抗，但因其發揮作用較慢，因此，那些只短期應用糖皮質激素的患者不宜選用此藥物，而對于長期糖皮質激素治療者不失為不錯的選擇。

對于血糖較高，不適合口服降糖藥治療以及有嚴重并發癥的患者，胰島素仍是首選治療方式。臨床醫師可根據患者不同時點的血糖水平制定相應的個體化胰島素治療方案。

以上病例所提到的患者，我們根據其激素的用藥時間（上午8：00）以及全天血糖譜的監測結果，采取每天上午9：30注射中效胰島素，同時配合口服降糖藥：二甲雙胍0.5g，2次/日（午、晚餐后）；阿卡波糖50mg，2次/日（午、晚餐時）。患者全天血糖很快得到平穩控制，而且夜間也未再發生低血糖。

長期使用糖皮質激素應注意哪些問題？

② 格掌握激素的應用指征，堅決杜絕濫用激素的現象。

②在患者開始激素治療之前和治療期間注意監測血糖，以了解應用激素后對患者血樣的影響。需要注意的是，不同劑型、不同給藥間和間隔使得藥物在體內的峰濃度不同，故糖皮質激素升高血糖作用出現的時間也不同，許多患者以下午及睡前血樣升高為主。因此，為避免漏診，應進行全天候、多時點血糖監測，尤其是午餐及晚餐后血糖。

③在擬定降糖治療方案時，要充分考慮激素起效的時間及高峰期，科學安排三餐降糖藥物的劑量。對于早晨服用激素的患者，降糖藥的劑量安排通常是：中餐的藥量最大>晚餐的藥量>早餐的藥量。

④由于激素所致的高血糖常常會隨著激素的減量而下降，因此。需要注意及時監測血糖并及時調整降糖藥的用量，以防止低血糖發生。

⑤控制類固醇性糖尿病患者的餐后高血糖，胰島素促泌劑的效果往往不及α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍，因為此類患者的突出問題是胰島素抵抗，而非胰島素分泌不足。

上面涉及的都是血糖管理方面的問題，事實上，服用激素的患者需要注意的問題遠不止這些，還包括胃黏膜的保護、骨質疏松的預防等，在此不再贅述。