中國醫(yī)改任重道遠

莊之蝶

2012年7月27日在貴陽舉行的“2012生態(tài)文明貴陽會議”上，衛(wèi)生部部長陳竺表示，我國基本醫(yī)保已覆蓋96％的人群，已跨入具有全民醫(yī)保制度國家行列。而在不久前的7月12日，北京男子廖丹因沒錢為患尿毒癥妻子治病，私刻醫(yī)院收費章，被檢方以詐騙罪提起公訴；幾個月前，求醫(yī)多年的安徽農(nóng)婦張艷在欠下30多萬元債務(wù)之后，在病房的衛(wèi)生間里了斷自己。從2009年開始的新一輪衛(wèi)生體制改革從“量”上看確實可喜，但在“質(zhì)”上確實有些名不副實，問題頗多。

中國的醫(yī)療衛(wèi)生體系到底要不要市場化

這個問題早在幾年前便在政府與學(xué)者中展開過激烈爭論，多年過去，爭論之聲仍不絕于耳。醫(yī)療服務(wù)的確有特殊之處：一方面，醫(yī)療不同于普通商品，醫(yī)療服務(wù)的供需雙方信息是嚴重不對稱的，一般病人缺少醫(yī)學(xué)知識，無所判斷自己得了什么病、該吃什么藥等等；病人到醫(yī)院看病只能被動的接受醫(yī)生的評估與治療。可以說這種不對稱既存在專業(yè)知識上的不對稱，又存在定價評估上的不對稱。在這種情況下，病人沒有能力評價醫(yī)生好壞，自愿選擇很難真正“自愿”。這就需要政府或權(quán)力機構(gòu)介入，降低信息不對稱帶來的病人被“宰”風險。另一方面，醫(yī)療又不屬于公共物品（在經(jīng)濟學(xué)上，公共物品指的是既沒有排他性也沒有競爭性的物品），因為醫(yī)生在給某一病人治病時，而另一病人就不能得到及時的醫(yī)療服務(wù)。所以它不屬于公共物品，具有排他性和競爭性，與普通商品有某種共性，需要市場機制的作用。

2012年7月1日，北京友誼醫(yī)院調(diào)整掛號費價格，實行新的醫(yī)事服務(wù)費。普通號42元，副主任醫(yī)師號60元，主任醫(yī)師號80元，知名專家號100元。其中，醫(yī)保報銷40元。也就是說，如果掛普通號，醫(yī)保患者只需自付2元；如果掛不同級別的專家號，分別需要自付20元、40元、60元。結(jié)果，普通號需求大增，而專家號出現(xiàn)剩余。

從經(jīng)濟學(xué)的角度看，價格決定著資源配置的方向和狀況。在過去，普通號5元，知名專家號14元。就性價比來看，專家號顯然比普通號更合算。作為理性經(jīng)濟人，患者自然愿意多花幾元錢掛個專家號，即使是感冒發(fā)燒這種小病。而價格調(diào)整后，由于知名專家號比普通號費用高很多，普通號能解決問題的，自然沒必要排隊去買專家號，因為此時買專家號性價比不大，這就把專家號自然地留給最需要的人，而重病患者對專家號是“剛性需求”。 這種利用價格機制配置資源的方式，使優(yōu)質(zhì)資源得到了更合理的配置。

目前中國的醫(yī)改過度強調(diào)政府主導(dǎo)（中國公立醫(yī)院還占醫(yī)療行業(yè)90%以上的份額，與美國民辦醫(yī)院占84%的份額正好倒過來），市場機制作用很小。政府醫(yī)療政策完全以低收入群體的承受力為導(dǎo)向，包括掛號費、藥價等都被管制。雖然政策的出發(fā)點是為保護普通病人，但是，這使整個醫(yī)療行業(yè)定位在低水平，大大抑制醫(yī)院、醫(yī)生的積極性，部分醫(yī)務(wù)人員要么靠紅包增收，要么靠亂開藥、多開藥從醫(yī)藥公司拿回扣。

隨著中國經(jīng)濟的發(fā)展，收入階層分化加劇，治病費用也今非昔比，醫(yī)療組織形式也應(yīng)該更復(fù)雜。因此，醫(yī)療行業(yè)已經(jīng)不再是一刀切“市場化”或“公辦醫(yī)療”這樣簡單的答案了。友誼醫(yī)院為我們提供了很好的案例，在滿足基本醫(yī)療需求方面，政府應(yīng)突出體現(xiàn)公益性，維持較低價格，保證大多數(shù)人能夠公平享有資源，不讓窮人輸在健康起跑線上。而在滿足非基本醫(yī)療需求方面，則可以借助市場這個無形之手，讓有限的資源發(fā)揮最大的價值。另外，引入市場機制，放手向私人和機構(gòu)開放醫(yī)療服務(wù)，采用針對性強的措施刺激醫(yī)療服務(wù)供給，還有更良性的社會效應(yīng)：患者得到了價格更合理、更貼心的醫(yī)療服務(wù)，滿意度會大大提高；醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好轉(zhuǎn)，醫(yī)療行業(yè)“門難進、臉難看、病難治”的形象也將有所改變。如此，“醫(yī)患對立”將得到根本緩解。

美國的醫(yī)改從肯尼迪政府到奧巴馬政府也經(jīng)歷了很長時間的跨度，最終走向了有監(jiān)管的市場化道路。中國發(fā)展營利性私人醫(yī)院，推行市場化改革，需要一個漸進的過程，雖然這個過程是漫長的，但是相比政府主導(dǎo)的“全民醫(yī)保”，推行真正的政府監(jiān)管下的市場改革，利用有形與無形之手的結(jié)合，以改變“不得不長期購買劣質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”現(xiàn)狀，效果也許會好得多。

中國的醫(yī)改要著重從病人的利益出發(fā)

中國的醫(yī)改把大量的時間花在各個部門利益的協(xié)調(diào)、分配上，這就很可能導(dǎo)致忽視社會大眾群體的利益，發(fā)改委、衛(wèi)生、財政、社保是各省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組中最重要的4個部門。發(fā)改委作為牽頭部門，這就與衛(wèi)生廳長期主管醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)的現(xiàn)狀構(gòu)成了矛盾。衛(wèi)生廳對于行業(yè)狀況、基層情況、相關(guān)政策等掌握全面，醫(yī)改無疑會涉及衛(wèi)生部門的利益。在財政、社保與衛(wèi)生部門之間也會發(fā)生類似的沖突。衛(wèi)生部門常常希望財政能為衛(wèi)生投入更多支持，但是財政部門又不得不在一個更大盤子里精打細算。

我們觀察會發(fā)現(xiàn)，人保部門和衛(wèi)生部門對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的資金統(tǒng)籌和統(tǒng)一管理存在扯皮：新農(nóng)合是各級衛(wèi)生部門分管，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保則是各級人保部門分管，如果這三個保險要合并，就必然涉及到這兩個部門之間的合并。因此如何限制部門利益，解決決策機制的瑕疵、問責制度的缺失等問題，保障社會公共利益是我國醫(yī)改亟需解決的問題。

另外，政府財政的醫(yī)療經(jīng)費開支傾斜方向很難充分體現(xiàn)病患利益。目前中國的財政經(jīng)費很多直接劃撥給公辦醫(yī)院，這必然造成付費方即政府與得到醫(yī)療服務(wù)的老百姓分離，使醫(yī)療受益方不掌握醫(yī)療定價權(quán)和付費權(quán)，而掌握定價權(quán)和付費權(quán)的又是跟病人關(guān)系不大的政府部門。由此帶來的結(jié)果是：醫(yī)院為得到更多的經(jīng)費只顧討好、賄賂政府官員，而不是去改善醫(yī)療服務(wù)、滿足病人需求，間接導(dǎo)致腐敗的滋生。因此，醫(yī)療經(jīng)費應(yīng)向病患增加傾斜力度，病患根據(jù)自己要求對醫(yī)院做出選擇，這樣服務(wù)好、口碑佳的公立醫(yī)院不僅不會因為財政支持力度的減少而走下坡路，反而會因為受患者青睞發(fā)展得更快。

“空降”的藥品降價

2009年10月2日國家發(fā)改委發(fā)出通知，公布了國家基本藥物的零售指導(dǎo)價格。296種、2349個具體的劑型規(guī)格品中，45%的藥品降價，平均降幅12%。而三年過去了，中國以藥養(yǎng)醫(yī)的狀況并未得到根本改變，據(jù)統(tǒng)計，目前中國醫(yī)療服務(wù)收費掛號費為5～14元；住院費：28元/床/天；手術(shù)費：闌尾切除術(shù)304元，肺癌全肺切除術(shù)983元、心臟搭橋術(shù)2200元。在病人全部的醫(yī)療成本中，真正體現(xiàn)醫(yī)生價值的醫(yī)療服務(wù)費比例低于10%，90%由藥費、檢查費和醫(yī)療器械使用費構(gòu)成。在醫(yī)院的三大塊收入（財政補貼收入、藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入）來源中，財政補貼收入普遍低于10%，醫(yī)療服務(wù)收費與藥品貢獻的利潤依據(jù)各醫(yī)院情況不同而占據(jù)不同比例，但可以肯定的是，藥品依然是醫(yī)院最為重要的利潤來源。現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)所能產(chǎn)生的利潤并不高，而且還是建立在嚴重壓低醫(yī)生正常勞動收入的基礎(chǔ)之上。這種情形造成的后果是：一方面，普通醫(yī)生的醫(yī)事服務(wù)費較低，“治病的不如算命的”，最終導(dǎo)致“紅包現(xiàn)象”嚴重；另一方面，對老百姓來說，因藥價過高，很容易因病返貧。

觀察可以發(fā)現(xiàn)，以往發(fā)改委公布的“被降價”藥品，許多在市場上都很快會遇到“買不到”的現(xiàn)象，基本藥物目錄中都會減少一些藥品，稱之為“降價死”。隨后新藥層出不窮，價格也是一路躥高，藥品降價也最終成為“空降”。現(xiàn)在的情況是藥品流通秩序混亂，導(dǎo)致藥價貴；公立醫(yī)院“以藥補醫(yī)”，導(dǎo)致過度檢查和用藥。可以這樣說，降低病人醫(yī)療費用的關(guān)鍵就在于看大病的醫(yī)院能否把藥價真正降下來。

“醫(yī)保覆蓋”范圍存空白

早在2009年，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 》便提出加快建立和完善以基本醫(yī)療保障為主體，其他多種形式補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系。目前中國的醫(yī)保覆蓋面雖然已超過96%，看似完成了意見的要求，但“醫(yī)保要你交，重病難報銷”的情況仍頻頻發(fā)生，前文提到的廖丹及張艷事件便是鮮明的案例。

2010年，人社部曾明確表示，“對自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，各地不得以戶籍等原因設(shè)置參保障礙”。事實上，類似廖丹妻子這樣在戶籍夾縫中被城市醫(yī)保遺漏的外來人員、農(nóng)民工并非少數(shù)，而是一個相當龐大的群體。有資料顯示，2011年全國農(nóng)民工總量25278萬人，但參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工人數(shù)為4641萬人，這也就是說，在城鎮(zhèn)參加醫(yī)保的農(nóng)民工實際不足五分之一。雖然，除了城鎮(zhèn)醫(yī)保，農(nóng)民工在農(nóng)村原籍還能夠參加新農(nóng)合醫(yī)保，但由于新農(nóng)合醫(yī)保的地域分割、不能互認、統(tǒng)籌層次低以及報銷水平不高等原因，對于生活在城市的外來務(wù)工人員來說，這樣的醫(yī)保顯然不可能起到事實上的救濟作用。也就是說我國的醫(yī)保只是形式上覆蓋13億人群，而實際上，“醫(yī)保覆蓋”范圍遠沒有這么樂觀。

“已跨入具有全民醫(yī)保制度國家行列”聽上去很美，但我們不得不承認中國醫(yī)保體制仍面臨巨大的漏洞：“偽市場化”讓醫(yī)療服務(wù)缺乏亮點；大病難覆蓋，一旦得病就陷入絕境；城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)保體系分立等。可以說經(jīng)過三年的努力，在中國，“全民醫(yī)保”已經(jīng)在制度層面實現(xiàn)，但這只是在醫(yī)改這條長征路上的一小步，未來的路可謂任重道遠。