四面光療對(duì)極重癥高膽紅素血癥新生兒的療效觀(guān)察

朱清碧

（貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院新生兒科，貴州 貴陽(yáng) 550004）

藍(lán)光照射是一種通過(guò)熒光照射治療新生兒高膽紅素血癥的輔助療法。其主要作用是使未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，易從膽汁和尿液中排出體外。其光源有藍(lán)光、綠光、日光燈或太陽(yáng)光等，以藍(lán)光最為有效。臨床上大多采用雙面藍(lán)光照射治療新生兒高膽紅素血癥。我科2009年7月～2010年10月采用四面藍(lán)光照射療法對(duì)血清膽紅素危急值新生兒192例在入院時(shí)進(jìn)行治療，結(jié)果該組患兒除5例換血病兒光療后未復(fù)查膽紅素外，其余187例經(jīng)4～12h加強(qiáng)四面藍(lán)光照射后，復(fù)查血清總膽紅素，及間接膽紅素，均有顯著下降，P＜0.01，差異有極顯著意義。換血指征及危急值亦明顯下降。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選自2009年7月～2010年10月入住我科的極重癥高膽紅素血癥患兒192例，男120例，女72例，胎齡（38.02±2.1）周，日齡（5.6±3.8）d，出生體重（3 080±545.5）g，早期新生兒158例，其中早產(chǎn)兒12例。入院時(shí)血清總膽紅素340.27～696μmol／L，平均（421.096±76.62）μmol／L，間 接 膽 紅 素 312.17～666.86μmol／L，平均（404.49±73.08）μmol／L。按《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》[1]黃膽指數(shù)達(dá)換血指征者80例；診斷ABO溶血致高膽紅素血癥37例，葡萄糖6磷酸脫氫酶缺陷11例，RH溶血2例，其他原因所致高膽紅素血癥145例（此統(tǒng)計(jì)有交叉重疊性）。該組病例除5例入院后短時(shí)間內(nèi)行換血治療者光療后未復(fù)查血清膽紅素外，余經(jīng)四面藍(lán)光照射4～12h后均復(fù)查血清膽紅素。

1.2 方法 將192例高膽紅素血癥危急值患兒于入院時(shí)給予采血查血清膽紅素，迅速清潔皮膚后即放入雙面藍(lán)光箱內(nèi)，在藍(lán)光箱兩側(cè)分別加兩個(gè)移動(dòng)式黃疸治療儀進(jìn)行照射4～12h，平均照射時(shí)間（6.47±1.57）h，后再次抽血查血清膽紅素，觀(guān)察血清總膽紅素和間接膽紅素下降情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)照射前后資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 四面光療前后血清膽紅素變化情況（表1）表1可見(jiàn)，四面藍(lán)光照射后血清總膽紅素和間接膽紅素下降明顯，效果顯著。

表1 四面光療前后血清膽紅素變化情況

2.2 四面光療前后危急值及換血指征的變化（表2）

表2 四面光療前后危急值及換血指征的變化情況 例（%）

表2可見(jiàn)，光療前膽紅素≥340μmol／L 192例，均達(dá)危急值檢驗(yàn)指標(biāo)；達(dá)換血指征80例，占41.67%；光療后危急值為90例，占48.13%；達(dá)換血指征者20例，占10.7%。

3 討論

3.1 所謂“危急值”，就是當(dāng)這種試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說(shuō)明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，此時(shí)如能給予及時(shí)、有效的治療，患者生命可以得到挽救或有效的改善，否則，有可能出現(xiàn)不良后果，因?yàn)檫@是一個(gè)危及生命的試驗(yàn)結(jié)果，所以把這種試驗(yàn)數(shù)值稱(chēng)為“危急值”[2]。新生兒黃疸是新生兒時(shí)期常見(jiàn)癥狀之一，尤其是早期新生兒，極重癥高膽紅素血癥嚴(yán)重危害小兒健康，可導(dǎo)致聽(tīng)力及神經(jīng)系統(tǒng)損害。《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》中推薦生后24h內(nèi)足月新生兒黃疸治療標(biāo)準(zhǔn)為血清總膽紅素達(dá)257μmol／L，24～48h達(dá)342μmol／L時(shí)為換血指征[1]。因此，出生第一天新生兒血清膽紅素危急值定為239μmol／L[2]。趙繼順等[3]認(rèn)為新生兒膽紅素危急值為340μmol／L。

3.2 由于新生兒時(shí)期存在生理性黃疸，家長(zhǎng)及其部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)新生兒黃疸的認(rèn)識(shí)不足，致使病情拖延，影響了患兒的治療。本組192例患兒在入院時(shí)血清總膽紅素≥340μmol／L，按《新生兒黃疸干預(yù)推薦方案》[1]80例患兒達(dá)換血指征，但經(jīng)醫(yī)護(hù)人員多次做工作，僅有5例患兒家長(zhǎng)同意進(jìn)行換血治療，其余患兒雖經(jīng)藍(lán)光照射4～12h后仍有部分患兒達(dá)換血指征，對(duì)這部分患兒，我們繼續(xù)采用加強(qiáng)四面藍(lán)光照射，直至血清膽紅素降至安全水平，最大限度減少膽紅素腦病的發(fā)生。

3.3 光療是治療新生兒高膽紅素血癥最常應(yīng)用的、有效且安全的方法。其作用機(jī)制是：未結(jié)合膽紅素經(jīng)光照后，可有三種化學(xué)變化，構(gòu)形異構(gòu)體、結(jié)構(gòu)異構(gòu)體和光氧化作用的產(chǎn)物，其中以結(jié)構(gòu)異構(gòu)體（又稱(chēng)光紅素）的形成最為重要，它能迅速?gòu)哪懼湍蛞褐信判苟恍枰ㄟ^(guò)肝臟代謝。臨床上傾向于早光療，多光療，盡量少換血。光療效果在高膽紅素血癥時(shí)，光療后血清膽紅素每天可下降51.3～85.5μmol／L[4]。其療效受光照時(shí)間、光照面積、強(qiáng)度及皮膚清潔度的影響，故對(duì)極重癥高膽紅素血癥新生兒在換血前準(zhǔn)備階段和因社會(huì)因素不能進(jìn)行換血治療者，應(yīng)果斷采用四面藍(lán)光照射，可迅速有效清除血清未結(jié)合膽紅素，降低換血率及膽紅素腦病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本組病例為保證最佳療效，在入院時(shí)迅速清潔皮膚后即給予四面藍(lán)光照射，增加光照面積；除藍(lán)光箱燈管固定外，對(duì)兩側(cè)活動(dòng)光療儀，我們調(diào)整光源距患兒體表40cm左右，增加光照強(qiáng)度，使血清膽紅素迅速下降。該組患兒加強(qiáng)四面光療4～12h后，血清膽紅素下降（99.71±56.82）μmol／L，效果顯著。

3.4 換血術(shù)雖是治療早期新生兒極重癥高膽紅素血癥最快速有效的方法，目前換血血源多選擇成分輸血，故在換血前除了要進(jìn)行各種化驗(yàn)外，還要準(zhǔn)備血液，此過(guò)程需要數(shù)小時(shí)才能完成；另外，換血治療需要高超的技術(shù)及設(shè)備，以及充足的血源。要達(dá)到這些技術(shù)及條件，對(duì)基層醫(yī)院有一定的難度，加上換血有一定的危險(xiǎn)性，大部分家長(zhǎng)依從性差，不愿接受，故在此情況下和換血治療的準(zhǔn)備期間，患兒治療宜選擇四面藍(lán)光治療。本組病例血清總膽紅素均在危急值水平，達(dá)換血指征者80例，無(wú)論家長(zhǎng)是否同意換血治療，對(duì)所有患兒在入院時(shí)均根據(jù)目測(cè)和經(jīng)皮膽紅素監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)結(jié)果以及血生化結(jié)果給予四面藍(lán)光照射，結(jié)果經(jīng)照射4～12h后復(fù)查血清膽紅素，膽紅素水平下降明顯。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組.全國(guó)新生兒黃疸與感染學(xué)術(shù)研討會(huì)紀(jì)要（附新生兒黃疸干預(yù)推薦方案）[J].中華兒科雜志，2001，39（3）：184-187.

[2]原國(guó)強(qiáng).檢驗(yàn)科危急值臨床應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（5）：769.

[3]趙繼順，張曉綱.兒科臨床檢驗(yàn)危急值的建立與應(yīng)用[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2008，15（6）：559.

[4]趙薏，霍惹軟.新生兒黃疸治療新進(jìn)展[J].九江醫(yī)學(xué)，2007，22（1）：61.