預(yù)防老年患者肺部多重耐藥菌感染的研究

梅映臺 徐梅玉 馬平都

（浙江省麗水市第二人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

多重耐藥菌（multiple resistantbacteria，MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌[1]。我院為老年病防治中心，收住的患者多在60歲以上，病情復(fù)雜多變，抵抗力差。而院內(nèi)感染，特別是肺部多重耐藥菌感染是威協(xié)患者生命和生活質(zhì)量的主要原因。循證護理是在循征實踐（EBP）影響下產(chǎn)生的一種指導(dǎo)臨床護理的觀念和工作方法[2]。筆者對本院2009年老年1病房住院易感患者采用循證護理防控院內(nèi)肺部多重耐藥菌感染，結(jié)果表明，循證護理對預(yù)防老年患者院內(nèi)肺部多重耐藥菌感染效果明顯。現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1～12月在老年病房住院的易感患者242例，以病區(qū)為單位自動分為循證護理組（老年1病區(qū)）126例和對照組（老年2病區(qū)）116例。循證組：男75例，女51例；年齡60～95歲，平均年齡（71±12）歲。對照組：男66例，女50例；年齡60～93歲，平均年齡（72±13）歲；入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60歲；（2）屬于以下疾病診斷的一種或一種以上：肝病和肝硬化、糖尿病、腦血管病、腎炎和腎變病、白血病、惡性腫瘤。兩組病例在性別、年齡、病情嚴重程度、既往史等方面，經(jīng)t檢驗和χ2檢驗，差異無顯著意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立循證護理小組 經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準(zhǔn)，在院感科的指導(dǎo)下，在老年1病區(qū)成立循證護理小組，由護士長擔(dān)任組長，與醫(yī)生密切配合，在科室內(nèi)進行多重耐藥菌防控相關(guān)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)，要求科室醫(yī)師及責(zé)任護士熟練掌握各項感控措施。

1.2.2 具體實施

1.2.2.1 根據(jù)患者病情的嚴重程度提出預(yù)防院內(nèi)感染的相應(yīng)問題，我們以循征護理、老年患者、多重耐藥菌、肺部感染為主題詞，檢索了2004～2009年中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、CHKD期刊全文數(shù)據(jù)庫，查閱相關(guān)文章25篇，并通過百度搜索相關(guān)文章及報道12篇，本研究主要循征依據(jù)來源于《衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）130號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》、《衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知》、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年5月19日～22日，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會第17次全國醫(yī)院感染學(xué)術(shù)年會暨第4屆上海國際醫(yī)院感染控制論壇提出對醫(yī)院感染“零寬容”的大背景及美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）各項院內(nèi)感染控制循征措施。將查找的實證與臨床知識、經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，經(jīng)過小組討論制定護理計劃。

1.2.2.2 肺部感染的危險因素分析 肺部感染高發(fā)原因主要有以下幾方面：（1高齡患者存在的多臟器功能衰退，免疫力低下是肺部感染的基礎(chǔ)；（2）患者常有意識障礙，吞咽功能、咳嗽反射受損，導(dǎo)致嘔吐物或食物向呼吸道返流，是誘發(fā)肺部感染的重要原因；（3）患者長期臥床，處于被動體位，加之咳嗽反射受損，導(dǎo)致呼吸道分泌物不能及時排出，長期積存于肺部，給細菌感染提供了溫床；（4）一些嚴重昏迷患者，氣管切開后，長期氣道開放，由于上呼吸道的屏障作用消除和氣道局部創(chuàng)傷，為細菌感染提供了門戶。手衛(wèi)生不良及消毒隔離不嚴格給病源菌的傳播提供了途徑。

1.2.2.3 多重耐藥菌產(chǎn)生的原因分析 與患者病情重、住院時間長、免疫功能低下、住院患者多、消毒隔離工作做得不到位和濫用抗菌藥物有關(guān)[3]。

1.2.2.4 循證依據(jù) 隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細菌的耐藥性正在不斷增加并呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥性[4]。而年齡≥60歲，機械通氣≥4d，頻繁吸痰和霧化吸入等是導(dǎo)致昏迷患者肺部感染的危險因素；仰臥位也是致肺部感染獨立的相關(guān)因素；頻繁吸痰增加了導(dǎo)管對局部氣管的刺激和損傷，以及細菌侵入下呼吸道的機會；霧化器本身可能帶菌，使細菌氣溶膠化成為沉積到肺泡的小顆粒，同時口腔分泌物也易進入下呼吸道；吸痰操作是否正確，也是呼吸道護理的關(guān)鍵；工作人員及患者的手衛(wèi)生是造成院內(nèi)感染的重要原因[5]，不良的手衛(wèi)生可將各種病源菌在患者間傳播。實踐證明搞好手衛(wèi)生可降低50%的醫(yī)院感染[6]。

1.2.2.5 護理措施

1.2.2.5.1 加強住院患者 MDRB感染的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)MDRB感染的患者，向感控部門報告，并在科室內(nèi)做好交接班，提高警惕性，把好第一關(guān)。

1.2.2.5.2 提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防范意識，加強多重耐藥菌感染知識的宣傳和培訓(xùn)。

1.2.2.5.3 切斷感染鏈 （1）消除傳染源：我院根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物管理的通知》等要求，制定了《抗菌藥物臨床使用指導(dǎo)細則》，規(guī)范合理使用抗菌藥物；嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程及消毒隔離制度；（2）切斷傳播途徑：多重耐藥菌的傳播主要是通過接觸傳播，而手是MDRB醫(yī)院感染主要傳播途徑之一。護理人員的各項護理活動直接接觸患者，要求執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，每個醫(yī)務(wù)人員均備有速干手消毒劑，嚴格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；做好消毒隔離工作：一經(jīng)發(fā)現(xiàn)MDRB感染患者和細菌定植患者即實施隔離措施，首選單間隔離，如條件不允許將同類細菌感染或定植者安置在同一病室，實行床邊隔離，并有明顯的隔離標(biāo)識（在病歷、病房門口、床頭卡標(biāo)明隔離標(biāo)識），所有科室工作人員知曉并掌握隔離方法和防范措施，病室定時開窗通風(fēng)，醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物處理條例》要求進行處理；（3）保護易感人群：加強營養(yǎng)，做好基礎(chǔ)護理，病情允許者盡量取半臥位，床頭抬高15°～30°，每天至少2次口腔護理，在患者意識清晰狀態(tài)下，指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰，只有當(dāng)呼吸道分泌增多必須吸痰時才吸。加強呼吸道護理，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸引起窒息。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1）

表1 2009年易感患者感染病例分析 例（%）

3 討論

臨床上使用的3類及其以上抗菌藥物同時耐藥的細菌，被稱作“多重耐藥菌”。有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示[9]，醫(yī)院內(nèi)檢出的金黃色葡萄球菌對新青霉素和頭孢菌素的耐藥率高達70%，大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌對第三代頭孢菌素的耐藥率超過50%，對氟喹諾酮耐藥的大腸桿菌約70%，不少重癥監(jiān)護病房分離的鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率超過60%。我院監(jiān)測的數(shù)據(jù)與之接近。抗菌藥物的不合理使用，加快細菌基因的突變，促使更多“超級細菌”的誕生，給治療護理增加了難度。循證護理使護士以最新最科學(xué)的方法實施護理方案，加強了醫(yī)護間的協(xié)調(diào)和治療護理的科學(xué)性。本研究通過將循證護理的方法運用于防控老年患者肺部多重耐藥菌感染，提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，降低了患者院內(nèi)感染的發(fā)生率和生存質(zhì)量，降低患者和政府的醫(yī)療支出。從而使患者滿意、政府滿意、醫(yī)院滿意。

[1]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]130號.

[2]胡雁.用循證護理的觀念評估“臨床實踐指南”[J].護士進修雜志，2005，20（4）：309.

[3]唐平，張勇昌，陳惠琴.住院患者雙重及多重耐藥菌感染的調(diào)查[J].中國感染控制雜志，2009，8（6）：417-419.

[4]楊慧，向平超，郭偉安，等.RICU多重耐藥菌的耐藥及危險因素分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2010，1（9）：19-20.

[5]歐玉蘭.醫(yī)護人員手衛(wèi)生調(diào)查與干預(yù)對策[J].中國消毒學(xué)雜志，2010，27（2）：219.

[6]宋立紅，賈會學(xué)，賈建俠，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生影響因素的調(diào)查與分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（1）：35-37.

[7]史占軍，張亞莉，景宗森，等.規(guī)范化與長期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對比[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（1）：57-59.