經單鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除術后不同材料鼻腔填塞的臨床研究

孫迎貞

（山東大學第二醫院手術室，山東 濟南 250033）

垂體腺瘤是第三大常見的顱內腫瘤，近年來隨著顯微外科的發展，經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術已普遍開展，成為國內經蝶手術常用術式，術后選擇恰當的填塞止血材料，對術腔愈合至關重要。鼻腔填塞油紗條是復位鼻中隔軟骨，防止鼻腔術后出血、粘連或再狹窄的重要措施，但患者在術后常會表現出刺激和疼痛相對明顯，常出現鼻塞、鼻癢、鼻脹痛、溢淚等，以及全身癥狀如頭痛、呼吸困難等不適[1]。近年，隨著生物材料和技術的不斷創新和進步，推出了多種新的各具特色的鼻腔填塞材料，為減少患者的痛苦，選用更有效的止血材料和選擇更恰當的填塞方式，作為微創理念的重要內容之一，得到了廣泛關注。而哪一種材料更適合經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術，目前還沒有一個公認的標準。本文選擇目前常用的四種鼻腔填塞物，除傳統凡士林紗條外，還包括藻酸鈣纖維、膨脹海綿以及凝膠快速止血材料。通過對填塞期和抽取時病人的舒適程度和控制鼻出血的有效性兩個方面的前瞻性觀察，比較了四種鼻腔填塞材料的效果。現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2011年6月經單側鼻腔蝶竇入路垂體腺瘤切除手術患者120例，男47例，女73例，年齡21～67歲，平均年齡（35.2±13.1）歲。按隨機分組的方法，凡士林紗條組（30例）、藻酸鈣纖維組（Sorbalgon，30例）、膨脹海綿組（Merocel，30例）和凝膠快速止血材料組（Rhino，30例）。4組基本情況、性別、年齡、病種、麻醉方法、平均手術時間比較無統計學差異，術前均行血常規、出凝血時間、肝腎功能等檢查，各項指標正常，術后均無腦脊液鼻漏等并發癥。

1.2 材料 藻酸鈣纖維，商品名Sorbalgon；規格為2g／30cm；德國保赫曼（HARTMANN）股份公司生產。膨脹止血海綿，商品名Merocel；規格為8cm×1.5cm；美國施美德（XOMED）公司生產。Rhino凝膠快速止血材料，美國杰西（GELKNIT）醫療有限公司生產。

1.3 方法 患者均在全身麻醉下行經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術，手術切開分離鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，打開蝶竇前、后壁，清除腫瘤，徹底止血后鞍內填充明膠海綿。復位鼻中隔軟骨，再次徹底止血后填塞雙側鼻腔。24～48h取出填塞物，根據填塞后鼻腔脹痛、頭痛程度，填塞期間鼻腔滲血量、取出鼻腔填塞物后出血量及術后鼻腔黏膜腫脹程度等評價療效。

1.3.1 凡士林紗條組 手術結束徹底止血，將雙側推開的鼻黏膜復位，用少量凡士林紗條從黏膜的顳側面輕輕填入，將手術時分離的黏膜盡量貼緊蝶竇前壁，將鼻中隔及手術側鼻黏膜瓣復位后，雙側鼻腔均等填塞凡士林油紗條。

1.3.2 Sorbalgon組 手術結束徹底止血，鼻中隔及鼻黏膜瓣復位，將搓成麻花狀的Sorbalgon藻酸鈣填塞敷料置于中鼻道填壓創面。

1.3.3 Merocel組 手術結束徹底止血，鼻中隔及鼻粘膜瓣復位，然后置入根據鼻腔修剪好的Merocel膨脹海綿，注射生理鹽水促其膨脹。

1.3.4 Rhino組 手術結束徹底止血，鼻中隔及鼻黏膜瓣復位，然后將在無菌注射用水中浸泡20s的凝膠止血棉，變成液態凝膠后，順顳側面輕輕填入，并確保固定環插入前鼻孔內，給氣囊充氣，使凝膠與創面接觸，鼻外指示氣囊固定于鼻旁。

1.4 療效評定標準 鼻腔脹痛、疼痛從術后4h開始記錄，參照 WHO關于疼痛的分級標準，將疼痛分為Ⅲ級[2]。記錄為：無痛（－）；Ⅰ級：輕痛可忍受，不影響睡眠，無需處理（＋）；Ⅱ級：較痛需服用止痛藥，且影響睡眠，（＋＋）；Ⅲ級：劇烈痛需用鎮痛藥物，睡眠受影響，可伴有自主神經功能紊亂（＋＋＋）。鼻腔填塞物抽除后出血情況：無出血（－）；少量出血≤3ml為（＋）；出血量＞3ml≤6ml（＋＋）；出血量＞6ml多需輔助止血（＋＋＋）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行樣本比較的秩和檢驗、卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表1，2）

表1 四組患者局部癥狀和全身癥狀比較

表2 四組患者取出填塞物鼻腔局部出血及水腫反應比較

3 討論

3.1 舒適度、止血效果以及鼻腔原本結構的保持是考察經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術后填塞材料性能的最主要方面。經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術的術中出血可來源于鼻腔、蝶竇骨質與黏膜、鞍底硬膜等，術后止血包括減少創面滲血和防止微小動脈出血兩個方面，對于骨質出血，可以用骨蠟封閉，黏膜出血可以準確地電凝或壓迫，一旦發生嚴重出血，只能進行嚴密的壓迫與填塞。術后鼻腔填塞要在達到止血目的、防止術腔粘連、操作方便的同時，還要滿足微創要求，增加患者舒適度，因此要選既止血效果好又感覺舒適的材料。

3.2 目前凡士林紗條是經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術后廣泛使用的鼻腔內填塞物，它能滿足不同大小、形態術腔的填塞要求，填塞方式靈活，本文觀察發現它能起到有效地機械壓迫和支撐作用，Sorbalgon組藻酸鈣纖維、Merocel組膨脹海綿和Rhino組凝膠填塞期止血效果與凡士林紗條相當，填塞期滲血比較無顯著意義（P＞0.05），但無論是填塞期還是抽取時，病人的痛苦程度都比較大，而且抽取時出血較多，較其他三組差異有顯著意義（P＜0.01）。這是由于凡士林紗條為固態，沒有凝血因子和彈性，為了使填充物與術腔創面充分接觸從而止血，填塞時必須施加一定壓力，因而不可避免的帶來較大的不適感。而抽取時，由于鼻腔內黏膜腫脹變窄，抽取時填于鼻腔深部的紗條與鼻腔擠壓摩擦引起疼痛和繼發出血。因此，填塞凡士林紗條的填塞方式應注意，要在鼻中隔及鼻黏膜瓣復位后，在顯微鏡觀察下以雙側均等的原則進行填塞，以保證準確壓迫黏膜出血點，促使黏膜復位愈合，同時避免鼻中隔偏斜。紗條填塞必須適度，只要填塞準確可靠，僅將上、中鼻道填塞即可，下鼻道可不填塞，鼻腔填塞物較少、較輕，仍可保持鼻腔通氣，以減輕患者的不適。

3.3 本組病例結果顯示，術后當日的頭痛、流淚、鼻堵和鼻痛程度，Sorbalgon藻酸鈣纖維組、Merocel組膨脹海綿和Rhino凝膠止血材料組均較凡士林紗條組低，其中頭痛、鼻痛、流淚差異有統計學意義。填塞期藻酸鈣纖維較凡士林紗條材料舒適的原因為：Sorbalgon主要成份為藻酸鈣，具有良好的生物相容性和親水性，填塞后可大量吸收創面血液和滲出液，能很好地適應和貼附在手術創面上，對鼻腔黏膜起保護作用，為傷口愈合提供濕潤的環境。術后第1天撤除填塞物滲血程度，Sorbalgon組較凡士林紗條組低，差異有統計學意義。由于Sorbalgon與傷口滲出物或血液中的鈉鹽接觸，會轉變為凝膠狀物質，覆蓋在創面上，促使壞死組織脫落，清潔創面，同時釋放出Ca2＋，促進凝血。Sorbalgon在鼻內鏡術后鼻腔填塞的應用止血效果好，不與傷口的創面粘連，對鼻腔黏膜末梢神經無明顯壓迫，鼻腔疼痛及頭痛程度輕，抽取填塞物時鼻出血少，術后鼻腔粘膜水腫反應輕[3－4]。但使用中發現Sorbalgon藻酸鈣敷料過于柔軟，對復位鼻中隔及對微小動脈出血壓迫力度不夠，而且填塞位置較深，填塞物清理困難。使用時可先在其一端用絲線結扎，然后將絲線呈螺旋形松散地繞敷料多圈后，在其另一端結扎，填塞后用一根油紗條填于其下方及前上方，予以Sorbalgon與創面適當的壓力，以利于鼻中隔復位以及防其濕潤變軟后向外脫出，術后在抽取時鉗住一端線尾即可將其完整取出。

3.4 填塞期膨脹海綿和快速凝膠止血材料均比凡士林紗條材料舒適，術后當日患者頭痛、鼻痛、流淚差異有統計學意義。原因為：Merocel膨脹海綿主要成份為聚乙烯縮醛，質地柔韌，對鼻腔黏膜刺激損傷小，不影響局部血循環。其置入術腔吸收液體后迅速膨脹和術腔創面相貼，同時迅速吸附血清，使各個部位尤其是腔隙部位受到同等壓力。Rhino凝膠表面為含有凝血因子的凝膠纖維（羧甲基纖維素）編織而成的覆蓋網，遇水后變成凝膠，可以聚集血小板，產生生理性止血過程，取出時更容易與組織分離。術后第1天滲血Merocel和Rhino凝膠較凡士林紗條少，差異有統計學意義。Merocel有微孔的表面結構易于抽取，可減少抽取時的繼發性出血。Rhino凝膠內層為聚氯乙烯氣囊，氣囊可以根據需要注入空氣，以起到壓迫的作用。而且在抽取時可以先放氣囊，以減小體積，然后一次性全部抽出填塞物，因而Rhino具有凝膠和壓迫止血雙重功能。Merocel填塞后鼻腔局部疼痛及頭痛、反應性水腫等癥狀較輕，抽出填塞物后，除有黏膜的輕度腫脹和痂皮外，極少出現紗條壓迫造成的壞死脫落物，可減少不必要的黏膜損傷[5]。

3.5 研究表明，術后無填塞的經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除手術更微創、經濟[6]。但經單鼻腔蝶竇入路垂體瘤切除術后鼻腔填塞目的是利于鼻黏膜和鼻中隔復位，保持鼻腔的原本結構，還可壓迫止血，固定修補材料。因此，適度填塞很有必要。根據術腔滲血／出血情況，有區別的選擇不同止血材料，一般手術滲血／出血較少，可選用藻酸鈣敷料進行填塞，將其擰成條索狀，便于在24～48h內清理；或選用高分子止血材料，裁減成合適大小后，適度填塞；如手術滲血／出血較多，宜選擇合適大小的凝膠材料進行填塞，如果鼻中隔內有明顯滲血或出血，應選用較大規格凝膠材料填塞鼻腔，并在其內注入適量生理鹽水，增加填塞壓力，以防出現鼻中隔血腫。如果選擇凡士林紗條填塞的方式，應注意，要在鼻中隔及鼻黏膜瓣復位后，在顯微鏡觀察下以雙側均等的原則進行填塞，以保證準確，壓迫黏膜出血點，促使黏膜復位愈合，同時避免鼻中隔偏斜。紗條填塞必須適度、準確可靠，可只填塞上、中鼻道保持部分鼻腔通氣，以減輕患者的不適。

[1]周瑾.經鼻蝶入路切除垂體瘤的圍手術期護理[J].上海護理，2009，9（1）：49-51.

[2]中華醫學會耳鼻咽喉科學分會，中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準（1997年，海口）[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：134.

[3]Yu H，Zheng C，Wang D.Sorbalgon strips for nasal packing used in 2013cases of endoscopic sinus surgery[J].Lin Chuang Er Bi Yan HouKe Za Zhi，2005，19（2）：65-66.

[4]Chevillard C，Rugina M，Bonfils P.Evaluation of calcium alginate nasal packing（algostéril）versus polyvinyl acetal（merocel）for nasal packing after inferior turbinate resection[J].Rhinology，2006，44（1）：58-61.

[5]Cruisea S，Amonoo-kuofi K，Srouj II，et al.A randomized trial of rapid rhino riemann and telfa nasal packs following endoscopic sinus surgery[J].Clinical otolaryngology，2006，31（1）：25-32.

[6]JHO H D.Endoscopic transsphenoidal surgery[J].J Neurooncol，2001，54（2）：187-195.