不同規格的硅油眼內填充治療復雜性視網膜脫離的護理

劉淑賢 羅瑛

（首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科中心 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京 100730）

醫用硅油填充是目前治療復雜性視網膜脫離最有效的方法，常用的是普通硅油，它對視網膜上方的裂孔及脫離能夠起到有效的頂壓作用，但是對視網膜下方的裂孔和脫離則起不到有效的頂壓，加之液體積聚于此，容易發生或導致增殖性的病變[1]。目前臨床上開始嘗試一種更新型的眼內填充材料—重硅油，它的比重較普通硅油重，表面張力高于普通硅油，更利于下方視網膜脫離的復位和促進視網膜下液的吸收。現將28例行普通硅油填充術，5例行重硅油填充術患者的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年9月～2010年2月，在我院眼科中心行不同規格硅油眼內填充治療復雜性視網膜脫離的33例患者。其中，普通硅油填充術28例及重硅油填充術5例，男性19例19眼，女性14例14眼。年齡5～69歲，平均37.45歲。牽拉性視網膜脫離者22例22眼，外傷性視網膜脫離合并玻璃體出血者5例5眼，增殖性玻璃體視網膜病變3例3眼，復發性視網膜脫離3例3眼。18例18眼曾經做過視網膜復位術，其中7例曾行玻璃體切割聯合C3F6填充術，11例曾行玻璃體切割聯合硅油填充術（7例已行硅油取出術，另4例硅油存留）。

1.2 手術方法 在局部或全身麻醉下進行，經標準三通道睫狀體扁平部行玻璃體切除。眼內有硅油者先取出硅油，晶狀體混濁影響手術操作或嚴重前部PVR者同時行晶狀體摘除。術中剝離視網膜前膜，對視網膜下增生膜，根據情況行視網膜切開取出，重水壓平視網膜，氣液交換后眼內激光光凝或鞏膜外冷凝封閉裂孔和視網膜切開的邊緣。無晶體眼在1／2點處做周邊虹膜切除，防止術后硅油進入前房及瞳孔發生阻滯性青光眼。待視網膜平伏后玻璃體腔填充重硅油或硅油[2]。

1.3 結果 28例使用普通硅油填充的患者術中視網膜全部復位，1例1周后發生上方視網膜脫離，大部分患者術后均有眼瞼腫脹、頸椎部位疼痛等不適。5例使用重硅油填充的患者術中均一次性復位，術后至出院視網膜均保持平復，5例患者均無不適主訴。兩組患者術后眼壓及矯正視力情況（表1）。

表1 兩組患者術后1周眼壓及視為矯正情況比較（例）

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 我們在患者入院后對其心理狀態進行認真評估，根據不同患者的心理狀況，制訂相應的護理計劃，有針對性地對其進行溝通、指導和安慰，取得患者的信任，減輕了患者的身心壓力；對理解能力較差的患兒，選擇使用圖畫、講故事、鼓勵、獎勵糖果的方式進行誘導、講解，消除患兒的恐醫心理，使其增強戰勝疾病的信心，從而能積極配合治療與護理。

2.1.2 全身準備 術前常規檢查，包括血、尿常規，生化常規，凝血三項、HBsAG、HIV、丙肝、梅毒，需全麻的患者做心電圖和胸片，目的是了解患者全身情況，有無影響手術的身體因素；有糖尿病、高血壓病史者需監測血糖、血壓，并需將血糖、血壓控制在接近正常范圍再行手術；女性患者應避開月經期前后3d；全麻患者遵醫囑禁食水6～8h，目的是防止術中食物返流進入氣管，引起嗆咳、窒息。

2.1.3 術眼準備 術前常規測量眼壓，檢查遠／近視力和矯正視力，裂隙燈、間接鏡檢查眼前段和眼底情況；非硅油眼進行眼部B超或彩色超聲波檢查確診視網膜情況，以便醫生選擇最佳手術方式；患眼滴抗生素眼藥水3d以上，術前一日剪術眼睫毛，術日晨沖洗淚道、沖洗結膜囊，目的是預防手術感染。

2.1.4 體位準備 術前囑患者臥床休息，減少頭部活動和眼球轉動，防止視網膜脫離或玻璃體出血的進一步加重。周邊裂孔如在顳側可指導患者向患眼側臥；裂孔在鼻側則向患眼對側臥；上方裂孔采取低枕或頭低腳高位；下方裂孔采取頭高位，嚴重者給予半臥位；黃斑部裂孔者則需取仰臥位[3]。根據需要，對術中、術后可能出現的問題做床邊指導：循序漸進地訓練患者去枕平臥，達到60min以適應手術要求；教會如何防止咳嗽和打噴嚏（舌尖頂住上腭）；視網膜上方脫離的患者指導其練習俯臥位等，便于患者更好地配合術中術后的治療護理。

2.2 術后護理

2.2.1 體位護理 由于普通硅油比水輕，為促進視網膜復位，行普通硅油填充術的患者術后必須俯臥位。而重硅油比水重，術后患者只需保持仰臥位，但要向其強調嚴禁低頭，以防重硅油進入前房而致其它合并癥的發生。我們根據患者網膜脫離所在位置及其所填充材料對患者進行正確的臥位指導，告知患者正確體位對疾病恢復的重要性，耐心傾聽患者及家屬主訴，了解患者的舒適度，依據病情給與相應的指導和護理。如年齡較大的普通硅油填充患者，長時間俯臥位可致頸部、肩胛部酸痛，我們督促患者更換體位，并指導家屬給予肩頸部按摩；對合并糖尿病的患者，我們在巡視過程中重點觀察患者的皮膚情況，同時還檢查患者床單位是否清潔干燥、受壓部位衣服和床單是否平整，避免各種可能導致患者皮膚受損的因素。同時囑患者抹涂潤膚霜、并對受壓部位的皮膚進行按摩，以保護受壓皮膚。督促患者經常更換體位，防止長時間的固定體位引起局部皮膚受壓過久而導致壓瘡。

2.2.2 病情觀察 手術當日患者術眼包扎，無法直接看到眼內情況，因此，需注重患者的主訴，經常詢問有無眼痛、頭痛、眼脹等不適，通過患者的主訴結合手術情況來判斷患者術眼的情況，同時還需檢查包扎的繃帶有無松動，局部有無滲血、滲液等；次日換藥后，重點觀察患者的眼壓、視力、術眼縫線、眼瞼、結膜情況。

2.2.3 并發癥的觀察與護理

2.2.3.1 眼瞼結膜腫脹的護理 由于手術創傷、手術時間較長以及手術后長期俯臥位，血液循環受阻等原因，26例行普通硅油填充術患者出現不同程度的非炎性眼瞼、結膜水腫。我們細心觀察患者的眼瞼、結膜情況，并與前一日進行對比，了解其水腫有無消退或是加重。水腫嚴重的患者給與30%硫酸鎂局部濕敷，每日3次，每次15～20min。1例患者于術后第5天水腫加重，我們在耐心詢問患者后，發現與患者睡前大量飲水、睡覺時頭偏向患側，壓迫患眼有關，通過叮囑患者睡前減少飲水、夜間巡視時糾正患者睡姿并給予硫酸鎂濕敷后，此患者于術后第7天水腫消退。1例患者術后結膜腫脹嚴重且脫出瞼外，遵醫囑使用抗生素眼膏抹涂患眼，藥膏用量宜大，需將脫出瞼外的結膜及暴露的角膜均涂抹上眼膏，防止局部感染或因眼瞼閉合不全而導致暴露性角膜炎，此例患者住院期間無相關并發癥發生，結膜水腫逐漸減輕。其余24例患者眼瞼、結膜腫脹在術后3～8d均逐漸消退。

2.2.3.2 高眼壓的護理 術后1周內為高眼壓的易發期，為此，我們每日監測患者眼壓，檢查患者視功能，并注重患者的主訴，一旦出現眼痛、頭痛、眼脹、甚至惡心、嘔吐等癥狀時，立即通知醫生，采取有效措施。如遵醫囑給予布林左胺、卡替洛爾、酒石酸溴莫尼定等降眼壓眼藥水局部點眼，給予乙酰唑胺、異山梨醇口服液等藥物口服，效果差或眼壓較高時靜脈輸入20%甘露醇250～500ml。本組28例患者術后均出現不同程度的高眼壓癥狀，經上述處理后，癥狀逐漸減輕，1周后眼壓均控制在正常范圍。

2.2.3.3 填充物播散 本組1例無晶體眼、重硅油填充患者術后第3天于前房出現一粒重硅油滴，遵醫囑點用散瞳眼藥，同時囑患者盡可能長時間保持仰臥位、嚴禁低頭并減少活動，以使重硅油盡快流回玻璃體腔。每日監測患者眼壓，并借助裂隙燈、間接檢眼鏡觀察角膜、房角、前房及眼底情況，觀察重硅油滴是否引起其他不良反應，出現異常及時配合醫生處理，必要時可行手術取出重硅油。本組患者經上述處理后，重硅油滴于術后第5天流回玻璃體腔，未引起其他不良反應。

2.2.4 用藥護理 遵醫囑局部及全身應用抗生素和皮質類固醇激素，目的是控制炎癥反應，告知患者各種用藥的目的、方法及注意事項。使用皮質類固醇激素的患者，告知患者口服后可能會有惡心、嘔吐等胃腸道刺激癥狀，指導患者飯后服藥；有消化道潰瘍的患者需同時口服保護胃黏膜的藥物；糖尿病患者可能會引起糖耐量減退，需要加強對患者血糖的監測，必要時可請內分泌科參與調控血糖。

2.3 出院指導 指導患者出院后繼續保持正確臥位；避免劇烈運動及重體力勞動，防止眼外傷的發生；告知患者及家屬，出院后應保持良好的心態和安靜，整潔的休養環境，適當用眼，避免眼疲勞，可確保術眼的順利康復；切忌用手揉眼，注意用眼衛生；遵醫囑按時服藥、點藥；定期復查，如出現視力下降、視物變形，黑影遮擋，眼部發紅、疼痛等不適，應及時門診復查。告知患者普通硅油一般于術后3～6個月取出，重硅油一般于術后1～3個月取出，叮囑患者按時就診，防止時間過長硅油乳化而引起其它并發癥的發生。

3 小結

重硅油與普通硅油作為眼內填充物盡管在臨床上都可用于治療復雜性視網膜脫離，但是由于二者的理化性質和規格的不同，對臨床護理工作的要求也不同，掌握不同硅油的規格、性能及護理觀察要點，對患者進行正確指導與護理，是保證手術成功率、減少術后并發癥的前提與基礎。

[1]陳艷，林季建.重硅油在玻璃體視網膜手術中的應用[J].國際眼科縱覽，2008，30（6）：378.

[2]李林，龐秀琴，韓菘，等.重硅油眼內填充治療外傷性視網膜脫離的臨床觀察[J].眼科，2007，17（5）：337.

[3]李林，龐秀琴，段安麗.重硅油在眼科臨床中的應用[J].國際眼科縱覽，2007，31（4）：210.