228例輸卵管結扎術后輸卵管吻合臨床分析

魏紅羽 王紅華 衛士平 汪霞

隨著計劃生育工作的深入開展，輸卵管結扎術仍是我國當前農村育齡婦女采用的長效避孕措施之一［1］。由于意外事故導致絕育者子女喪失或再婚需生育的現象也不斷出現，輸卵管結扎術后要求恢復生育者，需行輸卵管吻合術。我站絕育術后吻合手術多采用在顯微鏡下行輸卵管吻合術，在吻合術過程中能清楚看到輸卵管黏膜，使輸卵管斷端對齊，避免損傷輸卵管黏膜。隨訪近11年來在我站行輸卵管吻合的對象，收到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我站從2000年1月至2010年12月在我站用精細的手術器械行顯微鏡下輸卵管吻合手術228例。年齡最大43歲，最小26歲。其中26歲至29歲16例，30歲至34歲107例，35歲至39歲89例，40歲及以上16例。輸卵管結扎方式銀夾法結扎4例，雙折法結扎35例，其余均為近端抽芯包埋法結扎。結扎瘢痕位置在近宮角部5例，輸卵管峽部112例，壺腹部98例，傘端13例。術中吻合術后輸卵管長度小于等于8 cm 69例，大于8 cm 159例。術中見輸卵管有慢性炎癥病變37例，合并卵巢囊性包快7例，合并子宮肌瘤12例。結扎時間最短半年，最長14年。術前夫妻雙方檢查，男方檢查精液常規無異常，女方行婦檢、宮頸刮片檢查、B超等檢查，排除急性盆腔炎癥，月經規律，術前行肝腎功能及出凝血時間(或凝血四項)檢查，無手術禁忌。年齡達40歲及以上，均行女性性激素五項(FSH、LH、PRL、E2、T)檢查，卵巢儲備功能良好者再行手術。

1.2 手術方法 手術在月經干凈后3～7 d進行。應用硬膜外麻醉，在顯微鏡下行輸卵管端端吻合術。常規取下腹部縱形切口長約6～10 cm，術中探查，有輕微盆腔粘連者行鈍性分離，卵巢囊性包塊剝除送病檢回報均為良性，子宮肌瘤行剝除術，術后送病檢。托子宮于前位，提輸卵管于切口處，明確輸卵管結扎部位。在原結扎瘢痕處注入生理鹽水3～4 ml，使輸卵管漿膜與管壁肌層分離，縱形切開漿膜層，分離出原結扎瘢痕，切除瘢痕，暴露正常輸卵管管芯，(一般不常用用麻醉導管作輸卵管支架，結扎部位在宮角部，用導管作支架，從傘端插入連接兩斷端至宮角處作為臨時支架橋梁)，使輸卵管兩斷端對合，用0/7無損傷縫線間斷縫合輸卵管漿肌層 6、12、3、9點各一針，視情況加固2～3針，顯微鏡下能清楚看見輸卵管黏膜層，吻合時縫針不穿過黏膜層，再用0/3絲線間斷縫合漿膜層，吻合完畢從傘端向宮腔通液觀察吻合口出漏液情況及及推液有無阻力，判定輸卵管通暢情況。術中用生理鹽水加慶大霉素滴到輸卵管吻合口處，保持濕潤。關腹前腹腔內放入低分子右旋糖酐注射液100 ml加地塞米松10 mg及慶大霉素16萬u預防粘連。術后抗炎治療預防感染5～6 d，于術后4 d行輸卵管通液術，5～7 d出院，術后第一次月經干凈3～7 d來站行第二次輸卵管通液術。

1.3 輸卵管通暢判斷標準 術中從傘端向宮腔端通夜無阻力，肉眼觀察到輸卵管近端蠕動有水流通過通;術后第4天通液推注生理鹽水30 ml加慶大霉素16萬u、地塞米松10 mg、α糜蛋白酶1500u總計約35 ml緩慢注入子宮腔，無阻力、液體無外溢為通暢;注入10 ml以上液體感阻力大，提示輸卵管通而不暢;若注入6～8 ml即有阻力提示輸卵管不通，術后3個月行子宮輸卵管碘油造影。

1.4 再次妊娠判斷標準隨訪已孕或已分娩。

2 結果

2.1 輸卵管復通率 228例輸卵管吻合對象在術中及術后行輸卵管通夜均顯示輸卵管通暢，輸卵管復通率為100%。

2.2 再次妊娠結果 輸卵管吻合228例，失訪13例，未孕17例，再次妊娠含已孕及已產198例，妊娠率92.09%。

2.3 輸卵管結扎方式與再次妊娠的關系 銀夾法結扎4例，已孕4例，妊娠率100%;雙折法結扎31例，2例失訪，3例未孕，26例已孕，妊娠率89.66%;抽芯包埋法結扎193例，失訪11例，未孕13例，已孕169例，妊娠率92.86%。雙折法結扎吻合術后復孕率較抽芯包埋結扎吻合術后妊娠率低，銀夾法結扎吻合術后妊娠率最高。見表1。

2.4 輸卵管吻合部位與再次妊娠關系 宮角部吻合5例(峽部與宮角部吻合3例，壺腹部與宮角部吻合2例)，2例未孕，3例已孕，妊娠率60%。峽-峽部吻合112例，失訪8例，未孕5例，已孕99例，妊娠率95.19%。峽-壺腹部吻合98例，失訪4例，未孕7例，已孕87例，92.55%。傘端吻合(含傘端造口術)13例，失訪1例，未孕4例，已孕9例，妊娠率75%。峽-峽部吻合與峽-壺腹部吻合兩組術后妊娠率高，傘端吻合及宮角部吻合術后妊娠率偏低。2、3組與1、4組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.5 吻合術后輸卵管長度與再次妊娠的關系 吻合術后輸卵管長度≤8 cm 69例(其中輸卵管長度＜5 cm 6例)，失訪5例，未孕10例(其中輸卵管長度＜5 cm 4例)，已孕54例，術后妊娠率84.38%。術后輸卵管長度〉8 cm 159例，失訪8例，未孕7例，已孕144例，術后妊娠率95.36%。兩組相比有顯著性差異(P＜0.05)。見表3。

2.6 吻合術后年齡與再次妊娠的關系 29歲以下行吻合術16例，1例失訪，15例均已孕，妊娠率100%。30～34歲行吻合術107例，失訪7例，未孕6例，已孕94例，妊娠率94%。35～39歲89例，2例失訪，7例未孕，80例已孕，妊娠率91.95%。40歲以上行吻合術16例，3例失訪，4例未孕，9例已孕，妊娠率69.23%。吻合術后女性年齡越大，術后妊娠率越低，以超過40歲明顯。39歲以下組與≥40歲組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

表1 輸卵管結扎方式與再次妊娠的關系

表2 輸卵管吻合部位與再次妊娠關系

表3 吻合術后輸卵管長度與再次妊娠的關系

表4 吻合術后年齡與再次妊娠的關系

3 討論

輸卵管結扎術是一種安全、永久性的節育措施，如要求復孕時行輸卵管吻合術，可逆性高［2］。

3.1 輸卵管吻合手術操作關鍵是 ①術中輸卵管端端對合要整齊，防止輸卵管扭曲，輸卵管手術操作使用顯微器械，操作輕柔，縫合輸卵管肌層時不穿透黏膜層，打結松緊適中，對合平整無張力，避免黏膜外翻。②避免損傷系膜血管，以免造成卵巢血運障礙而引起功能減退，影響排卵。③術中由助手不斷用生理鹽水沖洗吻合部位，可保持組織濕潤，同時可沖去創面出血及凝血塊，使術野清晰。④手術結束沖洗盆腔吸凈積液后，放入低分子右旋糖酐加地塞米松、慶大霉素等預防輸卵管吻合處粘連。⑤術后早期行輸卵管通液術，有診斷和治療作用，可了解輸卵管的通暢情況，清除輸卵管內殘留碎屑、小血塊和纖維蛋白塊，消除炎癥、解除吻合口處粘連，保持管腔通暢。⑥術后應用抗生素行預防性抗炎治療，預防輸卵管造口處粘連。⑦術后短期避孕1月，以免輸卵管通而不暢造成異位妊娠。

3.2 輸卵管結扎部位與吻合后妊娠的關系 我市從90年代開始推廣近端抽芯包埋法結扎，銀夾法結扎術中輸卵管損傷小，輸卵管自然復通率較高，節育失敗率高，相應結扎術后吻合復孕率應高，本站銀夾法結扎隨訪妊娠率100%。雙折法結扎輸卵管損傷相對較大，近端抽芯包埋結扎輸卵管損傷較小，吻合術后復孕率較雙扎法高，本站近11年吻合病例顯示雙折法結扎術后吻合復孕率為89.66%，近端抽芯包埋結扎吻合術后復孕率為92.86%，兩者有可比性。

3.3 輸卵管吻合部位與術后妊娠的關系 輸卵管峽部是結扎及吻合的最好部位［3］。我站吻合病例顯示峽-峽部吻合術后復孕率95.19%;峽-壺腹部吻合術后妊娠率92.55%;宮角部與輸卵管吻合術后妊娠率最低僅60%;傘部吻合術后妊娠率75%。分析原因峽部管腔細，管口徑一致，黏膜層薄，縫合對合整齊，不易損傷到黏膜層，術中滲血少，術后粘堵少，復孕率高;輸卵管與宮角部吻合，管腔對合不齊，甚至吻合困難，術后復孕率低;輸卵管傘具有攝獲卵子的功能，輸卵管傘端粗，毛細血管豐富，傘部吻合傘端黏膜易受損傷，抓獲卵子功能降低，術中滲血較多，易形成粘連阻塞，術后復孕率亦較低。

3.4 吻合術后輸卵管長度與再次妊娠的關系 正常輸卵管長度8～14 cm［4］，輸卵管長度小于8 cm，吻合術后妊娠率僅84.38%，若輸卵管長度小于5 cm則吻合術后妊娠率更低僅33.33%，輸卵管長度大于8 cm吻合術后妊娠率高，本組病例術后妊娠率為95.36%。故要求我們在術中盡量保留輸卵管長度。

3.5 吻合術后年齡與再次妊娠的關系 多認為年齡在35歲以下行輸卵管吻合術最佳［5］，本組數據顯示年齡在39歲以下，吻合術后妊娠率均在90%以上，這可能與人們生活水平的提高，女性卵巢儲備功能下降年齡推遲延緩有關;女性40歲開始卵巢功能開始下降［6］，本組數據顯示40歲以上行吻合術后妊娠明顯減低，吻合術后妊娠率僅69.23%。故如年齡達到40歲及以上需行女性性激素測定，卵巢儲備功能良好再行吻合術。

影響輸卵管吻合后復孕的因素是多方面的，有些因素隨輸卵管結扎及吻合技術的提高及改進可以逆轉。這就要求我們手術者既要在行輸卵管結扎時有效達到絕育的目的。又要求在術中盡量減少輸卵管損傷，選擇合適結扎部位。手術操作嚴格無菌、細致、準確、減少損傷，盡可能保留和恢復輸卵管生理功能是吻合成功的關鍵。

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2004:2608.

［2］ 豐有吉，沈鏗.婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2011:423.

［3］ 傅朝春，楊春麗.輸卵管吻合術106例分析.中國計劃生育學雜志，2003，9:566-567.

［4］ 豐有吉，沈鏗.婦產科學.第2版.北:人民衛生出版社，2011:8.

［5］ 韓向陽.計劃生育手術學.北京:中國人口出版社，1993:146.

［6］ 豐有吉，沈鏗.婦產科學.第2版.北:人民衛生出版社，2011:18.