中國燒傷液體復蘇公式改良應用

張宏 胡強 吳慶云

1970年，我國燒傷界前輩總結多年臨床救治經驗，提出了中國燒傷休克復蘇補液估算公式(簡稱中國復蘇公式)［1］，推動了我國大面積燒傷救治技術的進步。隨著燒傷休克理論研究的深入和監測手段的改進，臨床救治技術不斷提高，對液體復蘇輸液的量、速度和公式自身的操作性等提出諸多不同見解，其中以傷后第1個24 h的補液量和輸液速度爭議為最大。對63例大面積燒傷參考中國復蘇公式估算補液量，對輸液速度、方式方法進行改進，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組63例，其中男56例，女7例;年齡21～52歲，平均 34.6歲;燒傷總面積 52% ～95%，平均73.4%;三度29% ～63%，平均37.6%。傷后至入院時間1.5～3 h，平均為2.1 h。63例入院時臨床均表現有少尿或無尿，其中59例有不同程度血壓下降，其余4例為代償性休克。

1.2輸液方法

1.2.1靜脈通路 建立雙靜脈通道;其一作為電解質和膠體液(簡稱晶、膠體)補給通道，另一用于補給葡萄糖溶液和其他治療藥物;以微量泵調控補給。

1.2.2晶、膠體補給 參考我國燒傷液體復蘇補液估算公式計算第1個24 h晶、膠體補液總量;復蘇前12 h，由主任醫師、副主任醫師和主治醫師各1名共同判斷患者對臨床治療的反應，每小時調整晶、膠體的量與輸液速度;剩余量在后12 h勻速補給。

1.2.3水分補給 基礎水分為10%葡萄糖溶液，總量為2400 ml/d;用微量泵以100 ml/h勻速補給;在復蘇開始前數小時為150 ml/h，以追加補給累計丟失量。

2 結果

2.1晶、膠體補給量 第一個24 h補給晶、膠體總量為8005 ml，各時段補給量見表1。復蘇開始后的前4～5 h為快速輸液時段，其中第1 h占全天總量的11.99%，第2 h占9.89%，第3 h為9.02%;前3 h補液總量占30.91%。至傷后第6 h占41.97%，8 h占54.90%，12 h占70.02%，后12 h占29.98%。傷后前12 h補液速度逐漸遞減，后12 h為勻速補給。

表1 各時段晶、膠體輸液量

表2 四個時段晶、膠體輸液量

2.2晶、膠體比例 以每6 h劃分1個時間段分析，各時段晶、膠體輸入量見表2。膠體多于傷后4 h后開始補給，第1個6 h膠體補充較少，其后晶體與膠體比例為1.25～1.4∶1;其總體比例為1.91∶1。

2.3預后 全部病例均平穩度過休克期。治愈57例，占90.48%;6例死于感染和內臟并發癥。

3 討論

3.1補液量 燒傷休克復蘇是一個老課題，其補液量的爭議由來已久。1952年美國Evans等［2］提出，燒傷后第1個24 h晶、膠體補給量各為1 ml/kg·1%TBSA，另加基礎水分2000 ml。1968 年Baxter等［3］提出Parkland公式，第1個24 h補給乳酸林格氏液4 ml/kg·1%TBSA。2002年304醫院［4］提出，第1個24 h晶、膠體各為0.9～1.0 ml/kg·1%TBSA，另加水分3000 ml;其補液總量達到2.6～3.oml/kg·1%TBSA。2005年第三軍醫大學［5］提出延遲復蘇補液公式，傷后第1個24 h晶、膠體量為2.6 ml/kg·1%TBSA，另加水分2000 ml。上述公式補液估算量相差很大，在長期臨床實踐中使數以萬計的大面積燒傷復蘇救治成功，提示燒傷休克期在補液量達到一定程度后，患者可以耐受一定范圍的液體量的波動。本組資料參考中國復蘇公式，晶、膠體1.5 ml/kg·1%TBSA，晶、膠體比例接近2∶1，而輸液速度、水分補給方法等不同，復蘇效果滿意，也說明補液量只是大面積燒傷液體復蘇的一個方面，其輸液速度、方式方法對休克的成功復蘇也同等重要。

3.2輸液速度 國內、外燒傷復蘇公式本身僅解決補液的量;為解決輸液速度問題，均采用了二段式補液，前8 h補給全天總量的一半，余量由后16 h勻速補給。表面上對輸液速度進行了量化，實際上因患者傷后不能立即入院或接受補液治療，以致臨床出現公式操作不能和對輸液速度或輸液方法的不同理解，進而導致復蘇效果的差異。一是按時間補差法理解公式，傷后前8 h的估算量在傷后8 h內補給。按此種方法實施補液，如患者傷后2 h入院，在繼后6 h輸入全天量的半量可能無問題;若傷后6 h入院，在2 h內輸入全天量的半量，可能發生水過載，并發肺水腫、腦水腫、全身水腫，甚至致死。二是按時間后延法計算，即以復蘇開始計時。此法，前者在傷后10 h輸入全天量的半量，而后者至傷后第14 h才能輸入全天量的半量;出現同等傷情、不同入院時間在等同治療時間段內入院早者輸入量多，入院晚者輸入量少，這與入院晚者本應多補液的臨床實際情況不符。

304醫院［4］提出傷后3～4 h內輸入全天總量的30%，前8 h輸入全天量的60～65%。由于患者入院時間和累積丟失量不明，實際上并未指明補液速度，但其前8 h的補液量超過全天的半量。第三軍醫大學［5］延遲復蘇輸液，在嚴密監測血流動力學指標情況下，復蘇前2 h補給第1個24 h液體總量的一半，另一半于余下時間均勻輸入。吳小云等［6］報道運用第三軍醫大學延遲復蘇補液公式救治152例，入院后2 h內實際補液量占第1個24 h計算總量的40%，加上入院前輸液量，實際上占50%左右。可能因該組病例大面積燒傷例數較少，未發生水過載現象。大面燒傷第1個24 h補液總量可超過10000 ml，在2 h內輸液量接近總血容量存在諸多風險。本組資料以復蘇開始時間計算補液量，前12 h輸液速度遞減，后12 h勻速補給。復蘇第1、2、3 h補給晶、膠體分別約占全天總量的12%、10%和9%;至傷后第6 h補液量超過全天總量的40%，第8 h占55%，第12 h為70%，后12 h約占30%。如按補液總量10000 ml/d計，第1 h補液總量(電解質+水分)約占血容量的20% ～25%，可有效地防治休克，降低水過載風險，較好地解決了輸液速度控制問題。

此外，葡萄糖溶液勻速補給主要基于二方面考慮。其一是大面積燒傷休克期，機體處于失代償狀態，過長時間給予一種成分液體，雖然總量沒有變化，但可加重血漿滲透壓和內環境異常，增加機體代償負荷，影響復蘇效果。其二，燒傷應激、疼痛刺激、體液滲出、細胞代謝紊亂等原因致機體迅速處于急性營養不良狀態，間歇式輸注葡萄糖溶液使機體“供能-乏能”時斷時續，不利于改善代謝異常，甚或加重能量代謝紊亂，均勻補充能量有助于改善能量代謝和穩定內環境。

多年來，我們過多地把精力集中在休克復蘇的補液量上，其輸液速度、方式方法對休克復蘇的影響應引起重視。

［1］第三軍醫大學燒傷防治研究協作組.燒傷治療學.1版.北京:人民衛生出版社，1977:104-119.

［2］Evans EI，Purnell OJ，Robinett PW，et al.Fluid and electrolyte requirements in severe burns.Ann Surg，1952，135(6):804.

［3］Baxter CR，Shires T.Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns.AnnNY Acad Sci，1968，150(3):874.

［4］郭振榮，盛志勇，柴家科，等.燒傷休克防治措施的改進.感染、炎癥、修復，2002，3(4):195.

［5］黃躍生.深入研究燒傷休克及缺血缺氧損害的細胞分子機制.中華燒傷雜志，2005，21(5):324-325.

［6］吳小云，張國興，李菊成，等.燒傷延遲復蘇快速輸液治療體會.中華燒傷雜志，2004，20(2):75.