治療“被精神病”頑疾

應琛

龍應臺曾說：“看一個城市的文明程度，就看這個城市怎樣對待它的精神病人。”

2012年10月26日，十一屆全國人大常委會第二十九次會議以142票贊同、1票反對、2票棄權，表決通過《中華人民共和國精神衛生法》。歷經27年，我國精神衛生領域的第一部法律終于獲得通過，并將于2013年5月1日起正式實施。

醫學與法學的博弈

回顧《精神衛生法》的出臺之路，現任上海市精神衛生工作聯席會議辦公室常務主任的謝斌在接受《新民周刊》采訪時用“難產”來形容整個過程。

事實上，《精神衛生法》的立法工作最早可追溯至1985年。當時，衛生部醫政司曾指定四川省衛生廳牽頭、湖南省衛生廳協同起草《精神衛生法》（草案），5位精神衛生系統方面的專家參與了最初的立法起草工作。

四川大學華西醫學院的精神病學教授劉協和是最早參與《精神衛生法》立法工作的專家之一。1986年，他建立了國內第一個司法精神病學教研室，專門開展精神病學司法方面的研究。

據了解，最初在《精神衛生法》草案數易其稿的過程中，專家們一直跟世界衛生組織保持聯系。

然而1990年前后，當劉協和等人依據討論意見修改完成了第10稿，并上交衛生部后，立法工作忽然音訊全無。

一直到1999年，《精神衛生法》的立法工作從衛生部醫政司轉到了疾控司（現疾控局），立法工作才得以重新啟動。謝斌就是在此時介入了立法工作。

談及立法工作停滯的原因，謝斌表示：“精神衛生領域比較狹窄，專業性又強。除了一批精神科的專家在負責起草工作之外，幾乎沒有人在關心這個事情。就算是1999年，這項工作重新被啟動，主要還是在專家層面，社會上也少有人關注。”

立法工作重啟之后，衛生部疾控司開始成立專家工作小組進行課題調研。

在國家法仍在進行調研的過程中，地方的《精神衛生條例》則不斷出臺。這些立法都是由衛生部門牽頭起草，專家組成員大部分為醫生，少有心理學、社會學、法學等多學科學者介入。

2007年，衛生部組織的調研工作基本完成。然而，由于《精神衛生法》的實施需要政府許多部門協作，也要有較大的財政投入作保障，而參與部門的權責一時又難劃分清楚，因此《精神衛生法》的立法工作又延后至2009年左右才由國務院法制辦接手。

此時，隨著一些“被精神病”事件被媒體曝光，“非自愿住院治療”成為了這部法律的巨大爭議點。

例如，2001年出臺的《上海市精神衛生條例》中，以“自知力”作為判斷標準——“自知力”是一個純粹的醫學概念，是病人對自己疾病判斷和認識的能力。這一能力由醫生檢查評估，作為病人病情是不是嚴重、是不是需要“非自愿醫療”的標準。

但法學界卻認為，患者的基本權益也應得到保護，精神障礙患者有自愿住院和出院權，精神科醫生不能越權，他們無權判斷一個人有沒有行為能力。

黃雪濤，2006年發生的廣東“鄒宜均被精神病案”的代理律師，公益工作組“精神病與社會觀察”和深圳衡平機構精神衛生項目的負責人。2010年10月10日國際精神病日，以上兩家民間公益組織聯合發布了4萬余字的《中國精神病收治制度法律分析報告》，黃雪濤擔任主筆。報告指出，精神病收治方面有八大缺陷，最終變成了“該收治不收治、不該收治被收治”。

就此，醫學界與法學界巨大分歧一度被認為不可調和。

飽受爭議的“非自愿治療”

不過，記者看到，從2009年網上流出《精神衛生法》（草案）的征求意見稿還有“強制醫療”的字樣，到2011年6月國務院法制辦公開《精神衛生法》征求意見稿中的“非自愿住院治療”，再到進入審議階段，“非自愿”字樣也消失了。

這些都被認為是在淡化“非自愿住院治療”引起的爭議。

更為重要的是，2011年的征求意見稿曾將有“擾亂公共秩序危險”作為“非自愿住院治療”的條件之一，這被認為可能使精神病鑒定成為維穩工具，最終在審議稿中這一條也被刪掉。

在謝斌看來，近兩三年的爭議恰恰促成了這部法的盡快出臺，“可以說，‘被精神病事件被‘炒作，關注的人越多，得到的重視也自然越多。”

謝斌告訴記者，其實早在國務院公開征求意見稿以前，就已經達成了精神障礙患者住院應實行自愿原則的共識。

“因為這其實還是一個精神衛生領域的法律，是一個部門法。在立法的過程中，逐漸請法學家、社會學家來參與。現在有關這部法的修改，就是參考了很多法學和社會學界的意見。” 謝斌認為，如今出臺的《精神衛生法》實際上是一個相互平衡、妥協的產物。

但無論是醫學界還是法律界人士，他們都普遍認為，這部《精神衛生法》得以出臺，并且確立“自愿住院原則”本身就已經是最大的進步。

黃雪濤向《新民周刊》表示，該法最大的貢獻，是精神病“自愿住院”原則的確立，用“危險性”標準替代目前醫學界使用的“自知力”標準。她說：“這就明確賦予沒危險性的精神病人擁有拒絕住院治療的自主決策權。這在中國，是具有歷史性價值的制度變化。‘自知力標準強行收治時代，終于終結。”

此外，黃雪濤也表示，有些現象可能會收斂，“比如以擾亂公共秩序為名的收治，很明確不再合法了”。

據中國疾病預防控制中心精神衛生中心2009年初發布的數據顯示，中國各類精神疾病患者人數在1億以上，重性精神病患人數已超過1600萬。

謝斌坦言，這類沒有違法，但無法控制自己，其家屬難以照料的重性精神病患者以往占到入院治療患者的60%左右，“當時衛生部的初稿中，主要強調的也是對這類病人的醫療保護住院設定標準和程序”。

而如今《精神衛生法》規定，除“自愿住院”外，診斷結論、病情評估表明就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，才應當對其實施住院治療：（一）已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。

謝斌擔心，一旦不能成功勸說這類患者自愿住院，可能將導致很多需要住院治療但沒有傷害行為或危險的精神病人無法住院。“法律規定，由監護人承擔監護責任。對家屬來說，可能將是一個沉重的負擔。”

同時，《精神衛生法》也規定了，是否有危險，應由醫生判斷。謝斌表示，對于疾病復發的患者，家屬首先要提供病史資料。在醫療機構，精神科醫生要做相應的檢查、評估，診斷其是否有病，再判斷有沒有危險性。

“如果是疑似精神病患者，對其的診斷可能就要留院觀察。當初，上海的《精神衛生條例》規定，緊急住院觀察不超過72個小時。”謝斌說，但這次的法條里對時間未進行限定，“只是說‘及時出具診斷結論。因此在實際操作中可能會引起糾紛”。

相比極個別的“被精神病”事件，臨床上更多遇到的是患者癥狀控制后應當出院卻出不了院。“或是家屬偷懶，不愿照顧患者；或是家屬占了其房子，情愿付錢讓他住院。”上海市徐匯區精神衛生中心院長沈文龍早前在接受記者采訪時表示，“這是一種社會病，我們只能呼吁保障精神病人的合法權益，病好了就要讓他們及時回歸社會。”

對此，謝斌則認為，如果醫生作出判斷認為患者可以出院，但在患者沒有能力辦理出院手續，其監護人不來接的情況下，根據新出臺的法律，醫療機構是可以去起訴監護人的。“至少有了這部法，起訴變得有法可依了。”

黃雪濤也指出，《精神衛生法》沒有對各種限制措施設定時間限制。“一旦住院醫療費用由財政承擔，如何防止患者長期住院，需制度細化。”

目前，香港現行《精神健康條例》規定，經法院裁決的強制住院期限為7天，之后可向政府設立的審裁會申請延期21天。我國臺灣地區現行的精神衛生法也規定強制住院不得逾60日，如需延期應向多專業人士審查會申請。

監護人的權利過大？

事實上，最終審議通過的版本，在黃雪濤看來，還遠談不上完善。

她坦言，目前這部法律最大的制度性缺陷在于，無法防止近親屬濫用監護權。“新法對監護權濫用，不僅沒有制度性防范，反而由于國家立法進一步固化了監護權濫用的缺陷，來自近親屬的侵權，估計會多起來，解決起來，比目前還更困難了。”

“監護權的設置，無法排除利益沖突。大量案例表明，醫療機構往往將送治人視為監護人，沒有任何審查機制用以排除與患者存在利益沖突的人。如果監護人得不到患者信任，甚至侵害患者權益，醫療機構不會排除這樣的監護人，仍由他們代表患者做出醫療決策。”黃雪濤進一步闡述。

這在謝斌看來，醫院畢竟不是法院，只能按照對病人最有利的原則進行操作。“配偶，父母，成年子女，都是符合監護人資格的。如果遇到這些人意見出現分歧，醫院也是非常頭痛的。一旦出現這樣的情況，首先醫生要初步判斷，誰對病人最有利。目的還是盡量保障病人的權益。再來，如果爭議無法調和，可以先由居委會或村委會指定監護人，再不行就建議家屬走司法程序由法院來指定監護人。”

同時，黃雪濤還表示，監護人權利過大，可決定“傷害自身或有傷害自身危險”的患者是否住院與出院。對于此類患者，是否住院、出院，以及何時出院，均由監護人單方面決定，患者對此沒有提出質疑的機會。

雖然新法明確賦予患者在認為自身合法權益受到侵害時向法院提起訴訟的權利，但黃雪濤卻認為，患者的訴訟權利缺乏可操作性。

“且不論，人身自由受限的住院精神障礙患者，無法親自到法院起訴。該法規定，如果查閱、復制病歷資料可能對患者治療產生不利影響，只能由監護人查閱和復制。”黃雪濤說，由于“對治療產生不利影響”的含義極為寬泛，患者本人的此項權利很容易被剝奪。

對此，黃雪濤的建議是：首先可以在法律執行細則里，列明更細致更具體的審查指引，為醫生診斷行為提供一些合乎法律判斷所必需的審查；第二，建立監護權監督委員會，提供監護權設立、爭議處理、變更的程序；三是設立基金，為精神病人造成的社會損害引起的民事賠償，在醫院、家庭之外，設計一個由社會共同承擔的方式。

對此，謝斌的看法稍有不同。他表示，精神病院與其他的醫療機構是一樣的。但如今，很多人對精神醫學有所誤解，認為它就是看守所，限制人身自由的地方。

“其實，在社會服務普遍缺乏的現實下，中國的精神病人監護人更多是承擔義務而非有多少利益；在如今醫患關系的背景下，醫院與監護人沆瀣一氣所要承擔的風險遠遠大于得益，所以沒有哪個醫院敢故意地去收治沒有病的患者。法律出臺后，首先，精神醫療機構會有獨立的倫理委員會處理投訴。其次，衛生行政部門也會定期對醫院進行審查和監督。第三，病人在住院期間，也有權利會見相關人員，如家屬，律師等。這樣一來，病人想走法律程序的話，也是很方便的。”謝斌表示。

新法規定，患者有通訊的自由。謝斌提醒道，如果說患者處于疾病發作階段，存在如妄想、幻覺等癥狀，會影響到他人或自身安全，醫院可能就會暫時限制其通訊自由直到病情穩定，“醫院一定要保留病史資料為證據，表明限制他的理由”。

此外，謝斌透露，目前上海已經積極啟動修改已經實施10年的《上海市精神衛生條例》的相關工作，使其更符合國家法的規定，同時也更具有操作性。

采訪的最后，謝斌給《精神衛生法》打了“80分”，黃雪濤也給出了“70分”。

雖然精神衛生立法，似乎不可能獲得滿分，但大部分專家都認為，對比起過去的情況，新法的出臺，能夠為精神醫學界的基礎理論、實踐帶來積極的變化。

無論如何，中國的精神衛生立法終于邁出了第一步。解讀過后，如何落實這樣一部關乎公民基本權利的法律，以及透過現實一步步對其進行修訂完善，更加值得關注。