暴發性胰腺炎的救治

張 俊，陳應果，李 起

(重慶市重鋼總醫院普外科，重慶 400081)

經過國內外學者近30 年的探索，目前重癥急性胰腺炎的療效已顯著提高，但暴發性胰腺炎(fulminmlt acute pancreatitis，FAP)發病非常迅猛，早期即出現多器官功能障礙(MODS)，按照以往的個體化治療原則來處理收效較差，病死率高達30% －60%。我科自2004 年6 月至2010 年6 月收治的急性重癥胰腺炎(SAP)84 例，屬于暴發性胰腺炎(FAP)33 例。現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2004年6月至2010 年6 月我科共收治發病72小時內入院的重癥急性胰腺炎(SAP)84 例，其中暴發性急性胰腺炎(FAP)33 例。84 例SAP 中男38例、女46 例;年齡(19 －87)歲，平均53.4 歲;33 例FAP 中男19 例、女14 例;年齡(21 －73)歲，平均47.3 歲。SAP 和FAP 的診斷均符合2007 年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組重癥急性胰腺炎診治指南的診斷標準，器官功能障礙的診斷均符合2001年中華醫學會外科學會胰腺外科學組相關器官功能障礙標準。

1.2 早期微創手術治療

早期手術的主要目的是腹腔減壓和建立有效的小網膜囊、腹腔的引流。主要手術方式為腹腔鏡或B 超、CT 定位下穿刺置管引流等對病人的手術創傷小，對機體干擾小，術后病人能較好恢復的微創處理方式。

1.3 ICU 監護及最大限度地加強治療

除液體復蘇抗休克治療、生長抑素抑制胰腺分泌外，主要是呼吸機支持、血液濾過等臟器功能和代謝支持治療。

1.4 緩解腹腔室隔綜合征(ACS)的措施

①腹腔室隔綜合征(ACS)以腹腔或小網膜囊積液為主，我們采用對機體干擾小且有效的微創手術，腹腔鏡探查、減壓、灌洗和引流;對于全身情況差、年齡大不能耐受全麻的病例給予B 超引導下床旁置管引流。②腹腔室隔綜合征(ACS)為腸麻痹、胃腸道積氣所致，對此型ACS 應重視恢復胃腸道功能的治療。除禁食、胃腸減壓，應用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素外，我們早期采用中藥芒硝外敷、生大黃導瀉等促進腸蠕動來減低腹腔壓力。

1.5 控制全身炎癥反應綜合征(SIRS)的綜合治療

早期短期應用激素、生長抑素、血液凈化可用于免疫調控、水、電、酸堿失衡的糾正及器官功能支持等多方面，可清除和調整全身循環內的炎癥介質，降低促炎因子水平。

1.6 統計學處理

2 結 果

2.1 FAP 的主要臨床特點

FAP 組胰腺病變程度(CT 分級)、病死率、低氧血癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)發生率明顯高于SAP 組以及腹腔室隔綜合征(ACS)高發生率、高APACHEⅡ評分，見表1。

2.2 FAP 在ICU 行監護及最大限度地加強治療同時早期采取相關救治的效果

2.2.1 早期中藥導瀉、外敷等治療其效果:本組采用該綜合治療病例共12 例，出現腹腔高壓9 例，其腹腔室隔綜合征(ACS)為腸麻痹、胃腸道積氣所致的暴發性胰腺炎，我們對此型ACS 主要重視恢復胃腸道功能的治療。在禁食、胃腸減壓，應用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素等基礎上，我們早期采用中藥芒硝外敷、生大黃導瀉等促進腸蠕動來減低腹腔壓力。9 例腹腔內高壓基本較快緩解，治愈9 例，死亡3 例，其中1 例死于多器官功能衰竭、1 例死于后期感染及1 例反復的上消化道出血。

表1 FAP 組與SAP 組兩組病人臨床特征的比較

2.2.2 早期微創手術治療其效果:本組早期手術治療病例共21 例，出現腹腔高壓16 例，其腹腔室隔綜合征(ACS)為腹腔或小網膜囊積液為主所致的暴發性胰腺炎，在ICU 行監護及最大限度地加強治療同時早期經腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流，可降低腹腔內高壓、減輕全身炎癥反應。對于全身情況差、年齡大的病例給予B 超引導下床旁置管引流。同時早期采用中藥芒硝外敷、生大黃導瀉等促進腸蠕動來減低腹腔壓力。16 例腹腔內高壓基本較快緩解，本組早期經腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流的13 例，治愈11例，死亡2 例，死于腹膜后殘余感染;B 超引導下床旁置管引流8 例，治愈6 例、死亡2 例，1 例死于多器官功能衰竭，1 例嚴重肺部感染。

2.2.3 綜合治療控制全身炎癥反應綜合征(SIRS)其效果:我們早期短期應用激素、生長抑素、血液凈化等綜合治療，能有效控制暴發性急性胰腺炎急性反應期的全身炎癥反應綜合征(SIRS)，大部分病人能較好的度過急性反應期，降低了急性反應期死亡率6.0%(2/33)。

3 討 論

3.1 暴發性胰腺炎(FAP)的臨床特點

FAP 實際上是一在SAP 早期病情急劇惡化的特重型SAP，表現為生命體征不平穩及病程早期出現器官功能障礙。Isenmann 和Beger 報道了一組72小時內住院且發生器官功能障礙的SAP 病人，稱之為早期重癥急性胰腺炎(early severe actue pancreatitis，ESAP)，其病死率高達42%［1］。Mckay 報道，3天內病死率為40%［2］。本研究FAP 組病死率21.2%(7/33)。由此可見FAP 是胰腺炎死亡的高危人群，因此，認識FAP 的臨床特點很有必要。本組資料顯示FAP 有以下特點:①病情發展迅猛，呈進行性發生的多器官功能障礙;②早期出現低氧血癥;③腹腔室隔綜合征發生率高;④胰腺損害CT 評分高;⑤為SAP 中的特重型，早期病死率高、預后差。

3.2 FAP 在ICU 行監護及最大限度地加強治療

FAP 是重癥急性胰腺炎中極為兇險的亞型，其病死率、低氧血癥、胰腺繼發感染和MODS 發生率明顯高于SAP，需要在ICU 行監護及最大限度地加強治療。全身炎癥反應綜合征(SIRS)的控制，短期應用激素、生長抑素、血液凈化可用于免疫調控、水、電、酸堿失衡的糾正及器官功能支持等多方面，可清除和調整全身循環內的炎癥介質，降低促炎因子水平［3］。本組病人能較好的度過急性反應期，降低了急性反應期死亡率6.0%(2/33)。

3.3 FAP 早期手術引流及中藥導瀉、外敷的意義

FAP 腹腔內高壓者居多，本組病例為75.8%。早期大量的腹腔滲液和腹膜后滲出以及腸麻痹引起的腹腔間隔室綜合征(abdominal compartmensyndrome，ACS)，緩解腹腔間隔室綜合征(ACS)是救治FAP 的一個重要措施和難題。腹腔減壓是治療ACS的唯一方法［4－6］，腹腔內壓力＞30mmHg 時需及時減壓。ACS 分兩型，一型以腹腔積液為主，系膜、網膜及后腹膜水腫，早期經腹腔鏡給予腹腔沖洗、引流，可降低腹腔內高壓，同時可將含有胰液及炎性介質的腹腔滲出液稀釋及引流出腹腔，減輕全身炎癥反應。對于全身情況差、年齡大的病例給予B 超引導下床旁置管引流。另一型為腸麻痹、胃腸道積氣所致，對此型ACS 應重視恢復胃腸道功能的治療。禁食、胃腸減壓，應用抑制胰液分泌的藥物如H2受體拮抗劑、制酸劑及生長抑素;早期采用中藥芒硝外敷、生大黃導瀉等促進腸蠕動來減低腹腔壓力，并可減少細菌過量繁殖，保護胃腸道屏障功能，減少細菌易位;也可促進腹腔滲液的吸收［7－9］。本組25 例并發腹腔間隔室綜合征的暴發性胰腺炎通過上述處理腹腔內高壓均得到有效緩解。

3.4 微創治療在暴發性胰腺炎中的作用

吳誠義等［10］認為，早期手術治療能夠阻止臟器功能障礙的發展，是治療FAP 的有力措施。腹腔鏡胰腺壞死組織清除術與開腹術相比，有視野好、出血少、損傷小、術后過程相對穩定、并發癥少、恢復快、平均住院時間短、預后較好等優點。對于全身情況差、年齡大的病例給予B 超引導下床旁置管引流。引流腹腔滲出液可減輕胰腺局部壞死程度和全身炎癥反應強度，可以使大量的含多種消化酶的毒性滲液得以引流，緩解腹腔內高壓、減輕腹膜后胰外侵犯的發展，有利于病情的控制，能明顯提高生存率。Bagnenko 等［11］研究結果顯示，超聲引導下經皮穿刺置管引流的微創方法，這種方法具有相對簡單，安全創傷小，且經濟費用低、治療周期短、減少并發癥等優點。傳統的剖腹手術減壓效果肯定，但應充分敞開腹腔，創傷大、對機體干擾重及腹腔很難在無張力的情況下關閉或無法關腹［12］。本組21 例，治愈80.95%(17/21)，初步分析發現治療選擇與療效有相關性，針對FAP，早期選擇對機體干擾小的微創手術治療能夠阻止臟器功能障礙的發展。

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