PFNA 治療老年患者股骨轉子間骨折32 例

唐天生，李 欣，林達強

(達州市第二人民醫院，四川 達州 635000)

股骨轉子間骨折是老年病人常見的一種骨折，大部分需要內固定手術治療。堅強的內固定為患者早期下床活動提供條件，減少長期臥床引起的嚴重并發癥。近幾年來由于新內固定材料的使用，其并發癥已經大大減少。我院于2007 年9 月－2011 年7 月用PFNA 治療老年股骨轉子間骨折32 例，效果滿意。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者男18 例、女14 例，年齡53 歲－89歲，平均66.5 歲。外傷原因:交通事故8 例、平地跌傷21 例、高墜傷3 例。骨折分型，按AO 分型:A1型6 例、A2 型19 例、A3 型7 例。

1.2 手術方法

對患者采取全麻或腰硬聯合麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患側臀部墊高15°，患肢內收15°，在C 臂透視下閉合復位滿意后，于大轉子頂點向近端做長約8cm 縱形切口，暴露出大轉子頂點開槽，置入導針15cm，透視確定導針位置良好后，擴髓至17mm，選擇合適的髓內針用手慢慢置入，再次確定位置良好后打入PFNA 螺旋刀片，再行遠端鎖定。沖洗傷口后關閉切口，留置負壓引流。

1.3 術后處理

術后抗炎、消腫，預防肺部感染、DVT 和褥瘡等并發癥。術后前三天行床上功能鍛煉，術后(3 －5)天下床扶雙拐或助行器患肢適量部分負重活動，根據患者骨質疏松情況以及術后門診隨訪X 線片上骨痂形成情況決定完全負重時間。

1.4 療效評定標準

術后1、3、6、12、18 月照X 片對照其骨折復位、螺旋刀片位置、骨痂生長情況、穩定性進行評估，用Harris 評分標準對髖關節功能評估。

2 結 果

本組32 例患者手術時間(60 －140)分鐘，平均90 分鐘，出血量(100 －700)ml，平均450ml，所有患者切口均順利愈合，無感染，手術隨訪(6 －18)月，平均12 個月，所有患者均骨性愈合。其中解剖復位21 例，功能復位11 例，根據Harris 評分30 例優良(93.7%)，手術后出現并發癥3 例，其中肺炎1 例，DVT1 例，褥瘡1 例。典型病例，見圖1。

3 討 論

3.1 老年患者股骨轉子間骨折的特點

股骨轉子間骨折在老年患者中發生率高，是一種常見的骨折。多數老年患者有骨質疏松和其他的老年疾病，外傷原因多為跌傷。轉子間骨折是囊外骨折，其發生股骨頭壞死、骨不愈合的可能性很小。治療的目的是降低死亡率和恢復患者生活自理能力［1］。盡早手術獲得穩定的固定，早期下床活動預防并發癥的出現是我們手術的目的。對骨質疏松患者松質骨進行有效的固定需要對內固定物做出評估。

3.2 老年患者股骨轉之間骨折內固定物的選擇

股骨近端承受大約體重2.5 倍的壓力，對內固定的要求較高。目前市面上內固定的材料很多，各有優缺點。目前內固定方式有:DHS、Gamma 釘、PFN、股骨近端鎖定接骨板、PFNA 等。DHS 優點是滑動加壓，固定牢固，對穩定的骨折固定失敗率很低;但是對不穩定的骨折失敗率較高。DHS 是偏心固定對轉子內后側缺乏支撐，壓應力不能通過股骨矩傳導，應力集中在內側皮質，使骨折畸形愈合或引起股骨頭切割。特別是反轉子間骨折用DHS 無法獲得穩定的骨折固定。Gamma 釘的應力軸心向內移，力臂縮短，同等重量下，能減少植入物所受的負荷、拉力釘的負荷，抗疲勞能力增大，髓內針提供轉子間的支持不必依靠外側皮質的支撐，拉力螺釘具有加壓骨折端、促進骨折愈合的作用;但是對股骨頭防旋能力差，易導致股骨頭切割，而且由于骨質疏松導致Gamma 釘遠端骨折。PFN 雖然在Gamma 釘的基礎上有所改進，但仍然容易出現螺釘退出和切割股骨頭，對骨質疏松的老年患者難達到穩定的固定。股骨近端鎖定接骨板同樣存在對骨質疏松的股骨頭切割和斷釘現象。PFNA 在PFN 的基礎上做了改進，近端為一個螺旋刀片，主釘有6°的外翻角，有效的防旋轉和切割現象，遠端一個鎖定孔靜態或動態鎖定，竟可能長的尖端和凹槽設計避免局部應力集中，減少了遠端引起的骨折。Strauss 等對PFNA 生物力學的研究結果顯示:螺旋刀片較傳統的螺釘固定系統之剪切力明顯提高，螺旋刀片旋轉壓緊松質骨而形成的釘道明顯提高了周圍骨質密度和把持力，能很好的防止旋轉和塌陷，對骨質疏松患者尤為有利。與DHS、Gamma 釘比較，PFNA 手術時間短，出血量少，術后并發癥發生率低，在治療老年不穩定股骨轉子間骨折應用中占有優勢［2］。從我們固定的患者來評估，PFNA 是老年患者股骨轉子間骨折比較理想的固定方式，只要患者身體狀況允許，應盡早手術。

3.3 并發癥的預防

①老年患者股骨轉子間骨折在手術中出現大轉子劈裂骨折和髓內針遠端骨折，多系操作不當引起的，術中插釘前要充分擴髓，插釘時要盡量用手法插入，不可用暴力擊入，避免其并發癥的出現。術中入釘點不佳常導致主釘偏離髓腔，應在透視下進針，并且導針的近針長度應大于15cm，必須確定進針位置良好。擴髓后插入髓內針時可以導致骨折移位，如果發現骨折有移位可以切開復位，不能盲目行微創切口，應保證骨折有良好的復位。②螺旋刀片在頭中的位置不正確是手術失敗的常見原因［3］。螺旋刀片在股骨頭中的位置術后測量其尖頂距，對尖頂距不理想，骨質疏松的患者晚負重是必要的。③早期遠端鎖釘斷裂通常是過早負重所致［4］，因此對患者下床前應該做一個評估，是否有骨痂生長、骨質是否疏松、固定是否穩定等，應該部分或完全負重做出分析。對有骨質疏松的患者要延長下床的時間，對股骨轉子間延伸到股骨干的骨折應在適當的時候取出靜力鎖釘使其動力加壓促進骨折愈合。④髖內翻是股骨轉子間骨折其他方式術后常見的并發癥，主要原因是內固定后小轉子處股骨內側皮質缺失，力學支撐破壞，骨折不穩定所致。患者頸干角95° －120°，平均110°，髖內翻的發生與骨折的穩定性有密切關系，不穩定骨折的發生率高［5］。PFNA 手術后有穩定的抗旋轉和支撐能力，本組32 例患者均未出現髖內翻現象。筆者認為PFNA 是治療老年患者股骨轉子間骨折的最佳選擇。⑤長期臥床致老年骨質疏松使固定松動是后期并發癥，抗骨質疏松治療提高骨折愈合能力，縮短愈合時間，改善臨床癥狀，提高患者生活質量［6］。

［1］ 王 鵬，沈憶新，董啟榕.DHS 治療老年人股骨粗隆間骨折的療效觀察［J］.生物骨科材料與臨床研究，2008，5(6):45 －47

［2］ 肖 湘，張鐵良.股骨轉子下骨折內固定失敗原因分析［J］.中華骨科雜志，2006，26(5):187 －190

［3］ 曾昭勛，陳宗雄，邱俊欽.不同固定方法治療老年股骨轉子間骨折療效比較［J］.臨床骨科雜志，2011，14(3):302 －304

［4］ 李 杰，莊顏峰，魏 梅，等.股骨近端防旋髓內釘治療老年不穩定性股骨骨折轉子間骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13(6):642 －643

［5］ 張 軍，蔣 濤，彭加英.股骨轉子間骨折牽引治療的并發癥［J］.川北醫學院學報.2004，19(4):63 －64

［6］ 李上春，石英杰，楊維國.老年骨質疏松致髖部骨折的綜合治療［J］.引治療的中國骨質疏松雜志，2008，14(9):633 －634