原發性膀胱類癌1 例報告并文獻復習*

董嘉懿

(川北醫學院臨床技能培訓中心，四川 南充 637000)

膀胱類癌是一種罕見的特殊類型的膀胱惡性腫瘤，其惡性度高、侵襲性強、預后差、播散和轉移較快［1－3］，國內外文獻僅見個案報道，現報告1 例并結合文獻復習如下。

1 病例報告

患者，女，63 歲，體檢發現膀胱腫瘤2 天入院，無尿頻、尿急、尿痛、血尿癥狀，無眼瞼、顏面及雙下肢水腫等改變。既往史:2008 年行全子宮和雙附件切除術。體檢無異常。尿液化學分析:隱血(BLD)(+ +)，白細胞酶(LEU)250.0Leu/μl。尿液沉渣定量分析:白細胞計數(WBC)315.00/μl，紅細胞計數(RBC)475.00/μl;上皮細胞計數(EC)24.00/μl;肝腎功能，血糖未見異常。超聲:膀胱充盈，內可見細小點狀回聲漂浮，膀胱壁約5 點鐘處近左側輸尿管開口上方可見大小約1.5cm ×1.0cm 的低回聲，寬基底，其內可探及較豐富血流信號，見圖1。CT示膀胱三角區偏左后上壁中份見一大小約1.5cm直徑的軟組織密度結節影，邊界清楚，密度均勻，增強掃描呈明顯均勻強化，局部膀胱外壁光滑完整，周圍脂肪間隙清楚。盆腔未見積液及腫大淋巴結，見圖2。膀胱鏡檢:膀胱三角區偏左見2.0cm ×1.5cm直徑新生物，呈圓形，表面光滑，帶蒂。活檢，并經尿道行腫瘤等離子電切。

病理示膀胱送檢組織呈息肉樣增生，實質內腫瘤細胞體積中等大小，上皮樣，胞漿豐富透明，排列呈巢狀，間質血管豐富。考慮膀胱類癌，建議免疫組化除外膀胱副節瘤。免疫組化:CgA(－ )，Syn(+)，CK(+)，Ki－67 低表達，P63(－)，支持膀胱類癌。

2 討 論

2.1 原發性膀胱類癌的臨床表現

類癌瘤為神經內分泌活性腫瘤，主要起源于嗜鉻細胞和Kulchitsky 細胞［4］，它可發生于人體任何部位，以闌尾最常見，占全部惡性腫瘤的0.05% －0.20%。類癌瘤外觀顯黃色、棕褐色或灰色，生長緩慢。可分泌5 －羥色胺、組胺等激素，在臨床上可引起腹瀉、潮紅、氣喘、紫紺和右心瓣膜病等類癌綜合征癥狀。類癌瘤很少發生在泌尿生殖系統，原發性膀胱類癌瘤則更罕見，其起源到目前仍不清楚。Martignoni［3］認為其起源于膀胱粘膜中的正常神經內分泌細胞。也有作者推測其來源可能為膀胱的化生上皮，或來源于多潛能的上皮細胞，或為神經嵴或神經外胚層的移位［5］。原發性膀胱類癌從首次報道至今，國內外共報道32 例［1－12］，原發性膀胱惡性類癌主要發生于(60 －80)歲，男女均可發病，臨床癥狀和普通膀胱腫瘤相似，典型的臨床表現為無痛性的肉眼血尿，合并感染或腫瘤堵塞尿路則有尿痛或排尿困難癥狀。類癌綜合征如面色潮紅、心悸、腹瀉等很少見Martignoni 等［3］總結6 例膀胱類癌資料，發現腫瘤多位于膀胱頸和三角區，體積較小直徑(3 －12)mm，膀胱鏡下腫瘤呈水螅樣團塊表現。張淑紅等［5］報道的4 例均表現為肉眼血尿，除鏡下血尿外其它化驗檢查均無異常，均無類癌綜合征表現。余家琦等［7］報道的4 例病人均有血尿病史，腫瘤直徑(5 －40)mm。陳永和等［8］報道的4 例中單發3例，多發1 例。腫瘤直徑(5 －30)mm，4 例患者血尿持續7 天到3 個月。本文所報道的病例腫瘤生長位置與文獻相同，也無血尿及類癌綜合癥表現，而是在體檢時偶然發現膀胱占位而就診的。

2.2 影像學表現

影像學表現與腫瘤大小及生長部位有關，當腫瘤較小時5mm 以下影像學檢查可能無陽性發現。靜脈腎盂造影(IVP)常表現為膀胱內塊狀充盈缺損，邊緣欠規則。位于膀胱三角區的腫瘤生長到一定大小時可導致病側腎盂腎盞不顯影。超聲可發現低回聲，寬基底的軟組織回聲腫塊，有時可探及腫塊內的較豐富血流信號。CT 掃描可顯示膀胱側壁或三角區的不規則軟組織密度腫塊伴膀胱側壁不規則增厚，增強掃描腫瘤組織可明顯強化，可有盆腔淋巴結腫大。MRU 對發現膀胱側壁或三角區較小的腫瘤很有幫助。本病例B 超及CT 檢查清楚的顯示了腫瘤病灶的大小、部位、浸潤深度及鄰近有無轉移等情況，并經活檢病理及免疫組化證實。

2.3 診斷與鑒別診斷

膀胱類癌常缺乏典型的臨床表現，尿脫落細胞學和IVP 檢查其陽性率不高，當腫瘤生長到一定程度時IVP 可以發現膀胱內的充盈缺損;B 超和CT 檢查可以清楚顯示腫瘤的大小、部位、了解腫瘤的浸潤深度和鄰近及遠處轉移情況。MRI(MRU)對發現小的腫瘤及分期很有幫助;膀胱鏡檢查可詳細觀察腫瘤的基底、表面破潰、周圍黏膜充血情況和雙側輸尿管開口部的情況。并可以根據需要對腫瘤病灶進行多點活檢［5，7－9］。膀胱類癌病理表現主要有腫瘤細胞大小均勻，核呈圓形、橢圓形以及梭形，染色質呈細顆粒狀，部分細胞見小型核仁，胞質呈嗜酸性顆粒狀，近腫瘤表面處腫瘤細胞呈篩狀，梁狀或腺泡狀排列，細胞巢外周部細胞為立方狀或柱狀呈柵欄狀排列［2］。細胞角蛋白(CYTE)、突觸素(SYN)、NSE、CRG 等在類癌瘤細胞中免疫組化染色可為陽性［2］。采用神經內分泌標記的免疫組織化學檢查是目前確診膀胱類癌的最有效的手段。

膀胱類癌應與膀胱轉移癌、原發性腺癌、內翻性乳頭狀瘤、浸潤性前列腺癌、嗜鉻細胞瘤、異位良性前列腺組織、各種腺性病變如腸腺瘤、子宮內膜腺瘤、腎源性腺瘤、混合性錯構瘤等疾病鑒別［10］。尤其易與膀胱小細胞癌相混淆，在神經內分泌腫瘤中，兩者可相互獨立，也可混合生長，免疫組化嗜鉻粒蛋白A、NSE 染色均呈陽性反應，小細胞癌在光鏡下表現為一致的小細胞，細胞分界不清，核圓形、梭形或多形性，染色質豐富，核分裂相多見，電鏡下細胞質內神經內分泌顆粒較少;而類癌細胞形態較為一致，染色質均勻，核分裂相罕見，電鏡下細胞質內神經內分泌顆粒較多，少見轉移。由于類癌與小細胞癌惡性程度的差異，明確兩者的區別對臨床治療具有指導意義［8］。

2.4 治療與預后

原發膀胱類癌的治療應以手術為主，手術范圍取決于腫瘤的部位、瘤體的大小、浸潤深度和有無淋巴結轉移等情況。Martignoni 等［3］認為，典型類癌由于體積較小，一般可行TURBT 切除，若有浸潤表現，應行膀胱全切術。不典型類癌惡性程度高、侵襲性強、播散和轉移較快、臨床預后差，應以徹底手術為佳，包括膀胱全切或根治行膀胱、膀胱前列腺切除和盆腔淋巴結切除術［2，7］。轉移性類癌由于腫瘤生長緩慢，如病灶局限仍可手術切除［8］。

由于本病屬罕見病例，文獻均為零星病例報道，預后差異較大。隨訪資料有限，要對該病的臨床行為及預后進行比較準確的評估尚有困難［3，6－8］。

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