臨床藥師干預圍手術期抗菌藥物的效果評價

張福康 石壬偉

（江蘇常州市第七人民醫院藥劑科，江蘇 常州 213011）

通過臨床藥師對圍手術期抗菌藥物使用進行全程持續干預，實現圍手術期合理用藥。臨床藥師參與用藥討論，改變臨床圍手術期抗菌藥物不合理使用現象，對干預效果從術前用藥、時機、術后用藥時間以及抗菌藥物的品種選擇、使用劑量、用法用量等方面進行綜合評價，并與干預前的數據進行比較[1-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010-2011年Ⅰ、Ⅱ類切口手術病例為研究對象，排除術前已有感染癥狀者（體溫＞38℃，白細胞計數＞10×109/L）。將2010年病例設為非干預組，按隨機數字表法共抽取60例，2011年同期病例設為干預組，共60例。干預組：男34例，女 26例，年齡（48±20）歲；非干預組：男 31例，女 29例，年齡（46±19）歲，兩組性別與年齡經統計學比較無差異性，具可比性（P＞0.05）。

兩組手術類型及例數見表1。

表1 兩組手術類型及構成

1.2 方法

干預組實施一系列干預措施以促進合理用藥，非干預組未采取任何干預措施。借鑒世界衛生組織（WHO）合理用藥國際指標[5]以及《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[6]，從藥品品種選擇、使用劑量、用藥途徑、預防用藥時機、平均住院時間、平均住院費用等指標進行比較。

1.3 干預措施

對非干預組2010年數據進行匯總分析，找出圍手術期用藥存在的問題，并在2011年進行干預。干預措施包括：①在全院開展合理使用抗菌藥物的培訓講座，培訓的重點內容包括抗菌藥物的分級管理、規范使用、不合理使用抗菌藥物的點評。②舉辦市級《規范圍手術期抗菌藥物使用》的繼續教育班，邀請院外專家來院講課。③臨床藥師參與臨床醫生的查房并提出用藥建議，定期與醫生溝通。臨床藥師充分發揮在促進臨床合理用藥方面的作用，對術前至術后用藥時機、品種、用法用量進行全程干預。④開展圍手術期抗菌藥物使用的專題點評，將點評結果及時反饋給手術醫生。⑤干預組建立藥歷，臨床藥師對術前、術中、術后進行全程藥學監護。⑥實行獎懲考核相結合的干預方法。

1.4 評價

合理性評價依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[7]、《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[8]、藥品說明書等。采用WHO推薦的限定日劑量 （DDD）法和藥物利用指數（DUI），分析藥物應用情況。DDD指為達到主要治療目的用于成人的平均日劑量，是藥品管理和統計分析的重要參考數據。用藥頻度（DDDs）主要用來反映藥物動態和用藥結構的變化，其大小可反映藥品使用頻率的高低，DDDs＝藥品消耗總量/該藥的DDD值；DUI＝DDDs/總用藥天數。如果DUI＞1.0，說明醫師日處方劑量大于DDD，如果DUI＜1.0，說明醫師日處方劑量小于DDD，DUI值越接近1，表明該藥的使用劑量越合理[9]。

臨床藥師定期評價，對于圍手術期抗菌藥物使用不合理之處及時反饋給相關科室和有關責任人。

1.5 數據處理

建立 Excel數據庫，計數資料以 x±s表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 合理用藥指標

見表 2。

2.2 不合理用藥情況

圍手術期不合理用藥項目較多，如藥物選擇、單項劑量、每天給藥次數、注射用溶媒、無指征聯合用藥等，干預前后不合理用藥情況見表3。

表2 干預前后合理用藥指標對照

表3 干預前后不合理用藥情況比較

調查顯示，非干預組預防用藥隨意，特別是Ⅰ類切口未針對金黃色葡萄球菌選用第一代頭孢菌素。時間依賴性的抗菌藥給藥次數明顯不足，未根據藥動學/藥效學（PK/PD）相結合的原則給藥。存在不合理聯合用藥的現象，如腹外疝手術，予頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉＋依替米星，骨折內固定術，予頭孢匹胺鈉＋左氧氟沙星。干預組藥物選擇合理，Ⅰ類切口選擇了第一代頭孢菌素，無不合理聯用，對照非干預組單項劑量、給藥次數/日不合理程度明顯好轉；兩組用藥途徑和溶媒均無不合理現象。

2.3 干預前后用藥品種選擇

干預前發現預防使用的抗菌藥物不規范（如青霉素類、第三代及第四代頭孢菌素、喹諾酮類、大環內酯類等），距衛生部規范要求相差甚遠，且有些藥物是禁止圍手術期預防用藥，如喹諾酮類（見表 4）。

干預前圍手術期預防用藥缺乏針對性，應用了含酶抑制劑的復方制劑及第三代、第四代頭孢菌素預防感染，易產生耐藥性和不良反應，經濟性差；12.70%的病例應用大環內酯類抑菌劑不能達到迅速預防的目的；10.32%的病例應用了禁止在圍手術期使用的喹諾酮類、氨基糖苷類。干預后圍手術期預防用抗菌藥選擇的合理性大幅提高。

表4 干預前后用藥品種選擇的比較

2.4 干預前后抗菌藥物使用頻度

干預前抗菌藥物使用DDDs前10位見表5、6。

表5 干預前抗菌藥物DDDs

表6 預后抗菌藥物DDDs

干預前用藥頻度位于前列的以羅紅霉素（DDDs：246）、第二代頭孢菌素頭孢呋辛鈉（DDDs：217.42）、第三代頭孢菌素頭孢匹胺鈉（DDDs：182）為主。而干預后用藥頻度位于前列的以第一代頭孢菌素頭孢硫脒（DDDs：133.7）、頭孢唑林鈉（DDDs：41.33）為主，符合《衛生部關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》[8]，從根本上杜絕了第三代頭孢菌素、大環內酯類作為圍手術期的預防用藥。

3 結論

圍手術期預防使用抗菌藥物可有效地減少手術感染的發生，但預防性用藥具有一定的適應指征及使用的基本原則。不當的預防性用藥可破壞宿主正常菌群，引起細菌耐藥菌株的生長和醫院感染的發生[10]，導致藥物不良反應增多，造成有限的醫藥資源浪費，導致住院患者抗菌藥物使用率和抗菌藥物使用強度偏高。并非所有的手術患者都需要抗菌藥物預防感染，一般的清潔切口手術，如頭顱、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝修補術，甲狀腺瘤切除術，乳腺纖維瘤切除術等，大多無需使用抗菌藥物。術前給藥時間的合理與否是整個圍手術期合理用藥的關鍵之一，只有用藥時間合理，有效血藥濃度才能覆蓋整個手術時間，從而控制細菌繁殖，預防切口感染。術后長時間應用抗菌藥物的做法并不能進一步減少圍手術期感染的發生，反而會增加菌群失調與耐藥性的產生[11]。實行臨床藥師藥學干預、繼續教育、講座、行政干預多舉措結合可有效提高圍手術期合理用藥水平。

通過臨床藥師的干預，我院術前用藥時間（0.5～2 h）由5%提高到86.67%，平均用藥時間由9.32 d下降到5.02 d，平均抗菌藥物費用由905.39元下降到605.27元，抗菌藥物平均使用費用減少了300.12元，實際平均住院天數由10.9 d減少到8.6 d，住院天數下降2.3 d。用藥時機和時間有了明顯的改善，糾正了喹諾酮類、大環內酯類作為圍手術期抗菌藥物的應用；第一代頭孢菌素的使用率由14.29%提高到57.33%，杜絕了第三代、第四代頭孢菌素、氨基糖苷類作為圍手術期的預防用藥，促進了圍手術期抗菌藥物的正確選擇和使用。

由于部分醫生片面強調手術部位的重要性或懼怕術后感染，仍存在無指征使用抗菌藥物[12]，用藥療程偏長，劑量偏大，口服抗菌藥物使用較多等，目前圍手術期抗菌藥物的使用率仍然偏高。應通過臨床藥師與行政的干預相結合[13]，規范圍手術期抗菌藥物的合理使用。

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[8]衛生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫政發〔2009〕38號.2009-03-23.

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