妊娠與分娩因素對女性盆腔器官脫垂的影響

王 毅，叢云鳳，童 嵐，閆金梅

（吉林大學白求恩第一醫院，吉林 長春130021）

盆底支持組織功能減弱使女性生殖器官和相鄰器官向下移位，稱為盆腔器官脫垂（POP）。在老年婦科疾病中，子宮脫垂伴／或陰道前后壁膨出占32.80%，僅次于生殖器官惡性腫瘤［1］。正常情況下，骨盆底組織能支撐和固定盆腔內臟器使之處于正常位置。但陰道分娩尤其在第二產程延長或經陰道手術助產都能不同程度地損傷肛提肌及盆內筋膜等盆腔支持組織以及會陰神經，使會陰裂傷或擴展，在產褥期從事體力勞動時，腹壓增高，將未復舊的增大子宮經擴張的尿生殖裂孔推向陰道，為日后POP的發病埋下隱患，而發生POP。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采自2009年1月－2009年7月于某醫院婦產科就診和住院的病人及該醫院體檢女職工共700人的問卷調查，排除不完整的117份表格，共收回583份，回收率83.29%，實際有效調查人數為583名。年齡為16－82歲，平均年齡47.79歲。

1.2 調查方法及內容

對調查對象采用體檢結合問卷形式進行調查。分娩情況調查包含如下項目：分娩次數，分娩方式，產道裂傷，分娩過程，首胎體重等。

2 結果

結果見表1。

2.1 分娩次數與POP發生的關系

在97例POP患者中，沒有分娩經歷的婦女也可發生POP，但與有分娩經歷者相比，發病率顯著的低，P＜0.01；且POP的患病率隨分娩次數升高而顯著的升高，P＜0.01。

2.2 分娩方式與POP發病的關系

陰道自然分娩者POP患病率為22.4%。器械助產的產婦POP患病率為33.3%；剖宮產分娩者POP患病率為4.9%。不同分娩方式的POP患病率有顯著差異，以器械助產最高，其次為經陰道正常產者，P＜0.01。

自然分娩中順產無產道裂傷者患病率為15.1%，最低；裂傷未縫合患病率高于裂傷側切縫合及未裂傷者，P＜0.01。

表1 妊娠因素對女性POP患病率的影響

2.3 產程與POP發病的關系

正常產程分娩者，POP患病率為19.9%，最低；急產和產程延長都顯著的增加了POP患病率，P＜0.01。

2.4 首胎體重與POP發病的關系

受調者中能準確說出首胎分娩體重者共425人，其中有15例受調者首胎娩出嬰兒體重＜2.5kg的產婦，其中26.7%（4／15）后來患POP。生出體重＜2.5kg早產兒婦女POP患病率未顯著高于出生嬰兒體重正常和超重的婦女，P＝0.48。

2.5 產褥期勞動狀況對POP發病的影響

產褥期得到充分休息的婦女，患POP者占13.7%，顯著低于產褥期從事輕體力勞動的26.7%和從事重體力勞動的62.5%，P＜0.01。

3 討論

3.1 圍產期產科因素對女性POP發生的影響

妊娠、分娩是女性特殊的生理階段，陰道分娩是導致POP的高危因素。陰道分娩特別是器械助產能不同程度地損傷盆腔支持組織，導致POP，且隨著陰道分娩次數的增加而增加［2］。美國有11%的婦女因POP而需要手術治療，其陰道分娩是其主要原因［3］。經產婦女中約50%有不同程度 POP［4］。因為隨著年齡增加和分娩次數增加，尿道括約肌纖維數量逐漸減少。分娩過程用電腦摹擬時發現，在分娩過程中肛提肌的拉伸達3.3倍，而神經的拉伸達0.33倍［5］。有研究發現當胎頭下降還未完全通過擴張的宮頸口時，盆底組織已經受到胎頭的壓力作用，而胎兒在經過軟產道娩出的過程中，盆底組織又會受到極度的拉伸擴張，特別是需要產鉗助產時，盆底組織的擴張拉伸更加嚴重。Dietz等人對孕產婦在生育前后進行超聲檢查，超聲圖像顯示生育后的婦女盆腔器官的活動性會增加［6］。分娩過程中用力過早、會陰裂傷未及時縫合使陰道變寬松弛都會造成盆底支持子宮的組織松弛，促使生殖器官脫垂形成。其中，第二產程延長、巨大兒、器械助產如胎頭吸引、產鉗使用不當等，更易對盆底造成傷害［7］。與未產婦個體相比，生兩個孩子的女人相對發生脫垂的相對危險性為8.4，分娩四個或四個以上孩子的相對危險性是 10.9（95%CI為 4.7－33.8）［8］。POP發病率上升的危險隨著分娩次數增多而增加。

本研究顯示，多次妊娠可增加POP發生的危險，妊娠比未妊娠者患POP的危險增加。按產次分組統計結果表明，隨著分娩次數的增加，POP也隨之增加。裂傷未縫合患病率高于裂傷側切縫合及未裂傷者。急產和產程延長分娩患POP危險高于正常產產程者。這是因為子宮周圍組織支持力量減弱造成盆底組織損傷。

本研究中，33.3%（7例）的經陰道器械助產者患POP，22.4%（82例）陰道自然分娩者患POP，剖宮產分娩僅有4.9%患POP；剖宮產分娩者POP的患病率顯著低于陰道分娩者。剖宮產分娩可能是不患POP的保護因素，而陰道器械助產（經產鉗、抬頭吸引）提高患POP的危險，這與Lukacz等人［9］的“經歷了一個或多個陰道分娩的個體發生POP癥狀的危險比那些只剖腹產更大（OR比3.21；95%CI為1.96－5.26）”的研究結果相一致。

3.2 其他因素對女性POP發生的影響

盆底組織恢復是漸進的過程，產后過早開始體力勞動，可加重盆底在孕產期已有的損傷。有研究證實，孕產期造成的盆底改變可為短暫性改變，也可為永久性改變，如果孕期和產后積極進行盆底肌鍛煉，可促使受損的盆底得到一定恢復，有效降低POP的發生率［10］。本調查顯示產褥期充分休息者患POP占13.7%，產褥期進行輕體力勞動患POP占26.7%，產褥期從事重體力勞動患POP占62.5%，說明產褥期增加腹壓和長久站立不利于盆腔器官解剖位置的恢復，與POP的發病有關。

綜上所述，產褥期重體力勞動，婦女多次妊娠、分娩特別是陰道器械助產分娩增加了POP發病率而陳舊性裂傷易發生POP，因此從產褥期應開始健康教育產婦注意適當休息、避免重體力勞動，應減少分娩次數，加強社區助產隊伍建設，提高助產技術，盡可能減少會陰陰道裂傷；并在裂傷后應及時縫合。

［1］王玉珍，楊萍等.盆底器官脫垂及其病因學研究進展［J］.西北國防醫學雜志，2006，27（3）：216.

［2］Dietz HP，Simpson JM.Does delayed child－bearing increase the risk of levator injury in labour［J］.Aust N Z J Obstet Gynaecol，2007，47（6）：491.

［3］Ashton－Miller JA，Delancey JO.On the biomechanics of vaginal birth and common sequelae［J］.Annu Rev Biomed Eng，2009，11：163.

［4］Shull BL.Pelvic organ prolapse：Anterior，superior，and posterior vaginal segment defects［J］.Am J Obstet Gynecol，1999，181（1）：6.

［5］Ashton－Miller JA，DeLancey JO.Functional anatomy of the female pelvic floor［J］.Annals of the New York Academy of Sciences，2007，1101：266－296.

［6］Dietz HP，Simpson JM.Levator trauma is associated with pelvic organ prolapse［J］.Br J Obstet Gynaecol，2008，115（8）：979.

［7］Eason E，Labrecque M，Marcoux S，et al.Effects of carryinga pregnancy and of method of delivery on urinary incontinence：a prospectivecohort study［J］.BMC Pregnancy Childbirth，2004，4（1）：4.

［8］Mant J，Painter R，Vessey M.Epidemiology of genital prolapse：observations from the Oxford family planning association study［J］.Br J Obstet Gynaecol，1997，104（5）：579.

［9］Lukacz ES，Lawrence JM，Contreras R，et al.Parity，mode of delivery，and pelvic floor disorders［J］.Obstet Gynecol，2006，107（6）：1253.

［10］Harvey MA.Pelvic floor exercises during and after pregnancy：a styste matic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction［J］.J Obstet Gynecol Can，2003，25（6）：487.