綜合康復護理措施在創傷后截癱患者功能重建中的作用

秦靜 秦劍劍 張艷(濟南軍區青島第二療養院全軍神經疾病診療康復中心，266071)

無論是交通事故、高空墜落，還是地震、海嘯等重大災難中創傷引起的脊髓損傷致截癱是一種很嚴重的創傷，給患者造成不同程度的殘疾?；颊卟∏槠椒€后即轉入康復中心進行功能代償性康復治療，為回歸家庭和社會作準備，護理工作的重點則是與醫生、康復治療師密切配合，使患者殘存機能的代償功能充分發揮。因此，合理有效的康復護理對提高患者生命質量有積極影響。我中心2010-10—2011-12對41例創傷后截癱患者實施綜合康復護理措施，取得較好效果，報告如下。

1 臨床資料

選擇2010-10—2011-12在我中心住院康復的創傷后截癱患者82例，按所在病區分為觀察組和對照組各41例，每組男女比例相同，收治于一病區的患者進入觀察組并采取綜合護理干預，收治于二病區的患者進入對照組實施常規護理。觀察組平均年齡(40.81±5.7)歲；文化程度：初中及以下16例，高中及以上25例；醫療支付形式：醫保30例，自費11例。對照組平均年齡(41.27±6.1)歲；文化程度：初中及以下18例，高中及以上23例；醫療支付形式：醫保28例，自費13例。兩組患者一般情況經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

入選標準：胸椎T12水平以下神經損傷，雙上肢功能正常；雙下肢功能喪失、肌力0～1級；大小便均有潴留；臥床、生活不能自理；年滿20歲；與他人溝通無障礙，意識清楚；同意參加本研究。兩組一般情況經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 綜合康復護理措施

2.1 成立康復護理小組[1]觀察組所在病區成立康復護理小組，由主治醫生、責任護士、康復治療師組成?；颊呷朐旱?天，責任護士按常規做入院介紹和入院評估，責任醫生對其病情進行評估，收集資料?；颊呷朐旱?天，醫生與康復治療師共同制定康復治療方案，下達醫囑；責任護士制定綜合康復護理計劃。

2.2 健康教育 應用臨床護理路徑[2]實施健康教育。第1天，向患者婉轉交代病情，介紹康復治療、護理、輔助檢查的目的及注意事項；第2～3天，講解藥物名稱、用法及注意事項，康復項目及目的，良肢位擺放的意義；第4～6天，講解預防呼吸道、泌尿道感染的重要性；第7～9天，囑家屬做好患者的皮膚護理，保持床單位及內衣褲整潔、干燥；第10～15天，教會患者自己間歇導尿的方法、會陰部的清潔、每日飲水量及合理飲水的重要性；第16～20天，講解預防便秘的方法，講解營養及飲食方面的知識，腹部按摩協助排便方法；第21～29天，檢查患者對前期講解內容的掌握情況，未掌握部分繼續教育；第30天，與責任醫生、康復治療師做康復效果評價、健康結果評價；第31～59天，按計劃完成康復治療和臨床護理工作；第60天，做第二階段康復效果評價，不當處修改；第61～89天，重點做好回歸家庭后的自我管理教育，如：心態調整、肢體康復、輪椅使用、生活自理、復診時間等。

2.3 心理管理 創傷后脊髓損傷致截癱是一種很嚴重的創傷，給患者造成不同程度的生理和心理殘疾，康復過程漫長，個人生活質量明顯降低[3]。本組12例患者出現了焦慮、抑郁、悲觀等不良心理狀態。采取措施：①責任護士配合心理治療師針對患者的心理狀態，根據所學專業知識采用簡單易懂的語言與患者進行“一對一”交流。認真解答患者疑問，提供所需信息，滿足患者心理需求，改善其不良情緒。②患者住院第2周開始參加每周1次集體授課，在活動室采用多媒體形式進行。③晚睡前聽15～20 min輕快、舒緩的音樂，既放松心情又利于入睡，收到較好效果。

2.4 運動指導[3]根據本組患者特點，重點是做好回病房后的延續康復運動。活動以舒緩運動為主，避免劇烈運動，確保運動的安全性。方法：①髖關節活動。進行髖關節各個方向的手法輔助訓練。②膝部關節活動。進行屈膝的輕度旋轉。③踝關節活動。即趾屈、背伸、內翻、外翻。④下肢肌力訓練。采用被動訓練或輔助主動運動。⑤呼吸功能訓練。包括胸式呼吸和腹式呼吸。⑥良肢位擺放。防止骨盆后傾和髖關節外展、外旋。⑦體位變換。⑧坐位平衡訓練采取正確的坐姿。⑨邁步訓練、平行杠內的步行訓練、拐杖行走訓練、上下階梯的訓練、佩帶或不佩帶矯形器的步行訓練。

2.5 膀胱功能訓練[4]①自主排尿或反射排尿：當膀胱充盈達臍上兩指，即可采取手法按摩，教會家屬或患者由外向內按摩下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手要托住膀胱底，向前下方擠壓膀胱。②間歇導尿：每日有計劃飲水2 000～3 000 mL；常規每2 h導尿1次。

2.6 排便護理 ①飲食要定量，多進食粗纖維食物。②合理使用緩瀉劑。③腹部按摩，增強腸道活動。④訓練反射性排便。⑤養成定時排便習慣。

2.7 營養指導[5]截癱患者截癱平面以下出現感覺、運動及括約肌功能障礙，易出現并發癥。強調營養護理：①高蛋白飲食要適量，以免增加體內脂肪蓄積。②多食用植物油，有利緩解便秘。③多食富含植物纖維的食物。④食用富含維生素B1的食物，多飲水，必要時少食多餐。⑤消化不良者可多用酸奶。

2.8 社會支持[6]①利用家屬探視時間或患者情緒變化時及時與家屬溝通，教會家屬給予患者情感上的支持和幫助。②在患者單位領導、同事、朋友來探望時，通過他們給患者以安撫和鼓勵，積極幫助患者樹立起康復的信心。③做好同伴支持。安排與情緒樂觀者同室；請生活質量好、自我管理有心得、戰勝困難信心充足、康復效果明顯的患者從自身視角介紹經驗、建立友誼，共同分享康復效果的感受。

2.9 個案管理 針對患者的性格、表達能力、家庭狀況和社會關系不同，分6個階段的個案護理不僅能提高患者生存質量、改善焦慮狀態，且能有效提高康復效果。采?。孩偃朐寒斎?，收集患者信息與建立檔案。②康復1日，患者身心狀態評估。③康復1周，患者護理干預與康復訓練。強化飲食指導、肢體功能鍛煉、皮膚護理、大小便護理。④康復1個月，評定康復效果；評估心理狀態；指導不良情緒的應對方法。⑤康復3個月，依據評定效果，指導患者進行下肢的主動康復鍛煉。⑥康復6個月，針對此階段康復效果的暫緩對患者情緒的影響，重視心理支持與鼓勵；發揮家庭支持、病友支持的作用。

3 觀察指標及結果

3.1 觀察指標 ①生存質量自測。評定方式為生存質量自評量表(QOLQ)。②運動功能。依據改良式Fugl-Meyer評分量表[6]。③軀體功能。依據功能獨立性評定量表(FM)[7]對患者進行評定。共包括13個項目、4個方面內容，每個項目包括1～7個等級評分。以上量表均由經過培訓的康復護理小組護士在住院1個月、3個月進行。④并發癥評估。

3.2 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件，對重復測量資料進行方差分析，技數資料采用χ2檢驗。α=0.05。

4 結果

4.1 兩組患者生存質量自評比較(表1)

4.2 兩組患者Fugl-Meyer評分比較(表2) 表2顯示，兩組患者干預前Fugl-Meyer評分無明顯差異，干預后兩組患者評分均提高，觀察組明顯高于對照組(P＜0.01)。

4.3 兩組患者FM評分比較(表3) 表3顯示，兩組患者干預前FM評分無明顯差異，干預后兩組患者評分均提高，觀察組明顯高于對照組(P＜0.01，差異有高度統計學意義)。

4.4 兩組患者并發癥情況比較(表4)

表1 兩組患者生存質量QOLQ自評結果比較(±s，分)

表1 兩組患者生存質量QOLQ自評結果比較(±s，分)

注：*P＜0.05，**P＜0.01

對照組(n=41)干預前 干預后 干預前 干預后1個月 3個月 1個月 3個月總體生存質量 27±18.1 38±22.4** 78±21.6* 29±24.4 43±24.4** 78±21.0*生活滿意度 18±5.9 24±8.5* 40±10.4* 20±5.3 28±8.6 32±7.0*自我概念 20±5.2 31±7.9* 55±8.6* 22±7.1 37±6.5 63±5.1*健康和功能狀態 11±9.1 26±5.8** 59±7.1* 19±10.0 41±7.0** 68±8.1*社會經濟 24±10.0 25±9.3* 38±8.5* 25±8.9 31±10.9* 44±1.0*觀察組(n=41)因子

表2 兩組患者Fugl-Meyer積分比較(±s，分)

表2 兩組患者Fugl-Meyer積分比較(±s，分)

注：**P＜0.01

組別 例數 干預前 干預后1個月 3個月觀察組 41 26±20 66±19** 86±26**對照組 41 27±19 42±20** 56±21**

表3 兩組患者FM積分比較(±s，分)

表3 兩組患者FM積分比較(±s，分)

組別 例數 干預前 干預后1個月 3個月觀察組 41 21±3 39±19 77±17對照組 41 21±5 33±20 65±11

表4 兩組患者發癥情況比較(例)

5 討論

5.1 有效的康復護理措施能促進患者的功能重建 對外傷性截癱患者采取積極有效的綜合康復護理干預，對患者正確認識康復鍛煉，提高護理依從性具有重要意義[7]。通過肌力增強訓練加強了患者關節的穩定性，有效防止肌力下降、骨質疏松和關節萎縮，最大限度地通過殘存機能的代償作用恢復患者自我照顧能力。對患者進行體位轉換訓練，可增強神經系統的協調性和肌肉的力量，使各種長期臥床引發的并發癥得到有效預防，加強損傷脊柱的穩定性；教會患者正確翻身、坐起技巧、使用輪椅方法、大小便方式，可降低感染的發生率，促進其社會能力恢復[8]。本研究結果顯示，綜合護理措施可有效預防并發癥的發生。

5.2 有效的營養指導可提高患者的肌力 功能重建期截癱患者能量消耗增高，飲食營養干預的目的是補充能量、維持患者肌力、增強機體免疫力、提高康復效果。我們對41例患者進行有效的營養干預，其營養狀況良好，提高了其呼吸肌和肢體肌肉力量，增加了體質量和運動能力，使患者以充足的精力和體力完成康復項目，提高了運動鍛煉的效果。

5.3 實施心理、個案管理利于創傷后成長(PTG)[9]對患者進行心理護理，消除其低落情緒，提高其心理適應能力，以樂觀的態度促進功能和神經的康復。本研究實施的健康教育、6個階段的個案護理，達到護患有效溝通，讓患者了解功能恢復和代償的相關技能和知識，學會殘存技能的自我管理，提高了生命質量。將創傷后成長理念運用于創傷護理實踐，掌握創傷后預測因子，利用積極心理學的原理和技術有效地促進個體創傷后成長，更有助于創傷者的身心康復[10]。

5.4 家庭支持可提高康復效果 有文獻報道[11]，高家庭支持對患者的功能獨立性評定(FIM)、自理能力、轉移能力、運動能力、括約肌控制方面均有顯著提高。本研究表明，對41例創傷后截癱患者進行康復治療的同時，及時配合社會支持干預，針對不同患者的心理狀況和家庭、社會支持系統進行心理疏導，積極爭取患者家庭、同伴和社會支持，在精神上安慰、體貼和鼓勵患者，以提高康復的信心，對康復訓練效果起到了極大的促進作用。

6 小結

通過綜合康復護理措施，觀察組患者對創傷后截癱康復相關知識的掌握明顯提高，能堅持康復運動鍛煉，患者的日常生活能力得到改善。我們對41例患者進行綜合康復護理時發現，提高患者長期堅持的信心、指導患者掌握正確的康復方法是促進功能重建、提高生存質量的關鍵。

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