超聲技術用于頸內靜脈置管術教學的探討

羅艷霞 鄭俊奕 馬武華

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超聲技術用于頸內靜脈置管術教學的探討

羅艷霞 鄭俊奕 馬武華

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院麻醉科，廣州 510405）

超聲技術應用于麻醉專科生頸內靜脈穿刺置管術的教學，并與傳統教學手段相結合，互為補充，使教學內容更加生動形象，提高教學質量。

超聲；麻醉學；頸內靜脈；教學改革

中心靜脈穿刺置管術是建立快速、安全、有效的深靜脈通道、搶救危重病人的一種重要手段。該技術廣泛應用于臨床麻醉、ICU監測，是臨床醫師尤其是麻醉醫師需要掌握的一項基本技能。

深靜脈穿刺有不同的途徑，臨床上常選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。綜合各方面因素，普遍認為頸內靜脈穿刺并發癥較少，置管成功率最高[1-2]。然而頸內靜脈穿刺和置管的過程中，常會誤傷到周圍組織，出現一些并發癥，嚴重者可危及患者生命。而臨床帶教，給頸內靜脈穿刺置管術帶來更大的風險。近年來，我們把超聲技術應用到麻醉專科學生頸內靜脈穿刺置管術的教學中，并取得了一定的效果。

1 傳統教學方式的現狀

中心靜脈穿刺置管術教材，文字內容抽象、生硬，在接觸臨床實踐前，學生單憑書面講授難以深刻理解和認知；頸內靜脈穿刺置管術是一種侵襲性操作，有一定的風險，使教師在帶教過程中存在顧慮；且臨床上，部分中心靜脈穿刺是在危重病人身上實施緊急穿刺，減少了學生臨床操作的機會；麻醉專科學生課堂授課時間較短，對理論知識的掌握程度不夠深刻、全面，不少專科學生剛接觸臨床實習尤其是面對有創性操作時會表現出畏懼心理。因此，這些因素均導致了專科學生難以熟練掌握該技術。

2 超聲技術在中心靜脈置管術教學中的優勢

2.1 超聲顯像清晰，內容豐富 臨床上常用二維超聲顯示頸部血管，可選用5～10MHz線陣或梯形探頭。正常頸動脈管壁厚1～2cm，分為三層，外膜層由致密結締組織構成，呈強回聲；中層由均勻一致的平滑肌細胞組成，為低回聲帶；內膜層為血管內壁，呈現細線樣連續光滑的等回聲帶；管腔內血液呈無回聲帶。與頸動脈相比，頸內靜脈管壁回聲低而薄，三層結構分界欠清，探頭輕壓管腔即閉合，容易辨認。

在超聲顯像下，可以清晰顯示頸總動脈和頸內靜脈的位置、大小及不同分段其相互解剖關系的改變，還可以直觀的觀察到體位對動靜脈解剖關系可能產生的影響，以及觸摸動脈時按壓過深會把靜脈壓閉，導致穿刺失敗等，使教材中抽象、復雜的文字內容形象化、立體化，強化了學生在感官上的認知，使學生在較短時間內獲得更多的知識內容，這是單憑教師的講授難以實現的。

圖1 頭偏20°靜脈緊貼動脈

圖2 頭偏50°動靜脈重疊

圖3 輕壓探頭，靜脈管腔變扁

2.2 提高教學質量 超聲技術對血管定位準確，且可直視下操作，使學生能更快更深刻地掌握頸內靜脈的解剖位置及穿刺的方法，同時減輕了學生在最初接觸有創性操作的恐懼感和操作的盲目性，增加了學生的自信心，提高了學習的興趣和主觀能動性。而對于教師來說，由于可直接觀察學生的操作，學生在操作過程中出現的問題通過分析和解決，與學生形成更好的互動，達到教學相長，效果相得益彰，同時也為學生們爭取了更多的操作機會。

2.3 降低醫療風險 傳統的頸內靜脈穿刺置管術主要行盲探式操作，部分受患者體型和頸部活動度的影響，穿刺定位較困難，還有一部分人存在明顯解剖異常[3]，穿刺置管失敗率可超過19%，并發癥發生率高達10%[4]，這給帶教老師在臨床帶教過程中帶來很大的心理壓力。超聲技術的應用，能有效防止對頸內動脈和臂叢神經等周圍組織的誤傷，減少并發癥，明顯提高穿刺的成功率[5-6]，降低了穿刺本身和教學帶來的醫療風險。

3 超聲技術用于頸內靜脈置管術教學的的方案

目前超聲輔助深靜脈穿刺技術可分為穿刺前定位和實時引導操作。在臨床教學中，采取超聲輔助下穿刺與傳統盲探穿刺置管相結合，可起到相互促進、互補不足的效果。

3.1 講小課和學習交流 盡管中心靜脈置管術幾乎為純操作性技術，講小課仍是不可取代的。除了可以彌補理論課時的不足，還可以把超聲引導下頸內靜脈置管術制作成視頻，加深學生對該技術認識，提高學習興趣。定期開展學習交流活動，讓同學結合自己遇到的困難，進行充分討論，最后由老師分析總結，積累經驗，建立較正確的臨床思路。

3.2 分階段學習 在麻醉實習開始階段，實習生在操作失敗時經常會手足無措，打擊自信心。對此，先讓他們仔細觀看帶教老師的一些正規操作后采取循序漸進、由易到難、分階段學習的教學原則，使他們逐步掌握操作技巧。

實習初期，主要是一個感性認識的的階段，可采取一對多的帶教方式，即一個帶教老師集中多個學生一起教學。以超聲引導下頸內靜脈穿刺為主，便于學生對頸內靜脈的大小、解剖位置以及穿刺的全過程有個形象的認識，提高學習的興趣，更容易了解和掌握中心靜脈穿刺置管術的基本操作技巧。也可穿刺前先行超聲定位，標志好動靜脈的位置，再行頸內靜脈穿刺置管術。在穿刺的同時，授予超聲的相關基礎知識，豐富學習內容。

實習中期，是一個實踐操作的階段，采取一對一的教學方式，采用超聲教學為主，在老師的指導下，讓學生在超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管術，使學生對于穿刺定位、進針方向與深度均了然于目，增加操作的自信心。

實習后期，為鞏固加強期。鑒于目前我國的醫療設備水平還沒能達到B超機普及到每個麻醉科，所以在教學過程中不能讓學生養成依賴超聲的習慣，在掌握穿刺置管的基本技巧后，采取盲探穿刺為主，穿刺置管失敗后再行超聲檢查，發現穿刺失敗原因，更有利于學生在日后穿刺置管過程中遇到困難時，善于思考問題和解決問題。

3.3 制定個體化教學方案 帶教老師應根據學生的學習能力和動手能力，因材施教，針對不同的學生個體，制定和實施不同的教學方案及進度。對于領悟和動手能力較強的學生可以適當縮短超聲教學的時間，延長盲探穿刺練習階段的時間。反之則反。同時，老師還應合理安排手術，讓掌握程度較差的學生適當增加練習的機會，力求實習結束前，每個學生都能熟練掌握該技術。

[1] 郭世盛,張寶良,王忱.不同途徑上腔靜脈置管450次應用體會[J].實用外科雜志,1989,9(2):88.

[2] 萬宏偉,李小昕,柳麗.頸內靜脈與鎖骨下靜脈穿刺置管術的比較[J].江南大學學報(自然科學版),2004,2:2.

[3] 黃養能,張茂,楊儉新.超聲定位在急診ICU患者困難深靜脈置管中的應用[J].中華麻醉學雜志,2006,26:1047-1048.

[4] Rosen M, Latto P, Ng S. Percutacous central venous catheterizationg[M]. Lodon: WB Saunders; 1992:115-170.

[5] Oguzkurt L, Tercan F, Kara G, et al. US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J]. Eur J Radiol, 2005, 55:125-129.

[6] 聶麗霞,劉保江.超聲引導下頸內靜脈穿刺置管的臨床應用[J].山西醫科大學學報,2010,41(2):155-156.

Application of Altrasonic Technology in Teaching Anesthesia Students about Jugular Venous Catheterization

Luo Yanxia, Zheng Junyi, Ma Wuhua

Department of Anesthesiology, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

Combined with the traditional teaching method, the application of altrasonic technology in teaching anesthesia students about jugular venous catheterization makes contents richer and more vivid, thus greatly enhancing teaching quality.

Ultrasound; Anesthesiology; Jugular venous; Teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.02.073

1672-2779（2012）-02-0101-02

2011-12-10

（本文校對：黎玉輝 ）