肝硬化辨證分型臨床調查

劉 汶 劉 敏 齊 京 戚團結 李 杰 徐 潔 王俊麗 李娟娟

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肝硬化辨證分型臨床調查

劉 汶 劉 敏 齊 京 戚團結 李 杰 徐 潔 王俊麗 李娟娟

（首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 101300）

肝硬化；鼓脹；辨證分型；臨床調查

肝硬化是由不同疾病引起的慢性進行性、彌漫性肝臟疾病。肝硬化是我國常見疾病和主要死亡原因之一，國內報道占住院人數的0.36%～0.64%，占內科住院人數的1.33%～2.63%。發病年齡以21～50歲最多。肝硬化分為代償期和失代償期。肝硬化早期屬于中醫“積聚”范疇。肝硬化失代償期是肝硬化終末期的表現，病情較重且不可逆，反復發作且進行性發展。肝硬化腹水是肝硬化失代償期最早出現的并發癥，是肝硬化由代償期發展為失代償期的一個轉折點。肝硬化腹水多屬中醫“鼓脹”范疇。我們把2008～2010年北京中醫醫院肝病科積聚、鼓脹做了回顧性調查，現把結果匯報如下。

1 臨床資料

1.1 疾病診斷標準

1.1.1 中醫診斷標準 參照全國高等中醫院校教材《中醫內科學》第七版（田德祿主編，人民衛生出版社，2002年）。

積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁蘊結腹內而致，以腹內結塊，或脹或痛為主要臨床特征的一類病證。

鼓脹是以腹部膨脹脹如鼓而命名。系因肝脾腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹內，臨床以腹部脹大如鼓、皮色蒼黃、腹壁脈絡暴露為特征，或有脅下或腹部痞塊，四肢枯瘦等表現的病證。本病反復遷延，久治難愈，晚期可見吐血、便血、昏迷等癥。

1.1.2 西醫診斷標準 參照中華醫學會傳染病與寄生蟲學分會、肝病學分會聯合修訂的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中華醫學會肝病學分會、中華醫學會感染病學分會聯合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。

1.1.2.1 臨床診斷 代償期肝硬化一般屬Child- Pug h A 級。影像學、生物化學或血液學檢查有肝細胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進及食管胃底靜脈曲張）。證據，或組織學符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水或肝性腦病等嚴重并發癥。

失代償期肝硬化：一般屬Child- Pugh B、C級。患者已發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發癥。亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期。

根據肝臟炎癥活動情況，可將肝硬化區分為：活動性肝硬化：慢性肝炎的臨床表現依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，脾進行性增大，并伴有門脈高壓癥。

靜止性肝硬化：ALT正常，無明顯黃疸，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低。

肝硬化影像學診斷：B超檢查可見肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質回聲不均、增強，呈結節狀，門脈和脾靜脈內徑增寬，肝靜脈變細、扭曲、粗細不均。

1.1.2.2 病原學診斷 乙肝肝硬化：有以下任何一項陽性者，可診斷：①血清HBsAg陽性；②血清HBV DNA陽性；③血清抗-HBcIgM陽性；④肝內HBcAg和/或HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

丙肝肝硬化：血清抗—HCV陽性，或血清和/或肝內HCV RNA陽性者可診斷。

其他肝硬化：包括酒精性、血吸蟲性、肝吸蟲性、自審免疫性及代謝性肝硬化等。

1.1.3 組織病理學診斷 ①活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，包括纖維間隔內炎癥，假小葉周圍碎屑壞死及再生結節內炎癥病變。②靜止性肝硬化：假小葉周圍邊界清楚，間隔內炎癥細胞少，結節內炎癥輕。

1.2 證候診斷

1.2.1 積聚 （辨證標準參照國家中醫管理局制訂“肝硬化診療規范”（2010年版））

1.1.2.1 濕熱內阻證 目睛或皮膚黃染，惡心或嘔吐，口干苦或口臭，脅肋疼痛，脘悶，納呆，或腹脹，小便黃赤，大便秘結或粘滯不暢，舌苔黃膩，脈弦滑或滑數。

1.1.2.2 肝脾血瘀證 脅痛如刺，痛處不移，朱砂掌或蜘蛛痣，脅下積塊，脅肋久痛，面色晦暗，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈澀。

1.1.2.3 肝郁脾虛證 脅肋脹痛或竄痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有異物感，納差或食后胃脘脹滿，腹脹，噯氣，乳房脹痛或結塊，便溏，舌質淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。

1.1.2.4 脾虛濕盛證 納差或食后胃脘脹滿，便溏或粘滯不暢，腹脹，氣短，乏力，惡心或嘔吐，口淡不欲飲，面色萎黃，舌質淡，舌體胖或齒痕多，苔薄白或膩，脈沉細或細弱。

1.1.2.5 肝腎陰虛證 腰痛或腰酸腿軟，眼干澀，五心煩熱或低燒，耳鳴、耳聾，頭暈、眼花，脅肋隱痛，勞累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干結，舌紅少苔，脈細或細數。

1.1.2.6 脾腎陽虛證 五更瀉，腰痛或腰酸腿軟，陽痿，早泄，耳鳴，耳聾，形寒肢冷，小便清長或夜尿頻數，舌質淡胖，苔潤，脈沉細或遲。

1.2.2 鼓脹 中醫辨證標準（參照《中藥新藥臨床指導原則》制定）

1.2.2.1 實證

1.2.2.1.1 濕熱蘊結證 主癥：①腹大堅滿，脘腹撐急；②舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數。

次癥：①煩熱口苦，渴不欲飲；②小便赤澀，大便秘結或溏垢；③面目皮膚發黃。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.1.2 寒濕困脾證 主癥：①脘腹痞悶，腹脹大如蛙腹；②口淡不渴而膩；③下肢浮腫。

次癥：①面黃白無華；②神疲氣怯；③大便溏泄；④舌胖有齒印，苔白膩；⑤脈細緩。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.1.3 肝脾血瘀證 主癥：①腹部堅滿，脈絡怒張；②脅腹刺痛；③舌紫暗有瘀斑苔白膩，脈弦細滑或細澀。

次癥：①面色黯黑②面頸胸臂有血痣③頭暈沉重④口渴，飲水不能下。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.2 虛實夾雜證

1.2.2.2.1 脾虛肝郁證 主癥：①腹脹按之不堅；②兩脅脹痛；③神疲乏力。

次癥：①面色萎黃；②食少納差，脘腹痞悶；③噯氣不舒；④舌胖苔白；⑤脈弦緩。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.2.2 氣虛血瘀證 主癥：①腹部積塊堅硬，疼痛劇烈；②消瘦脫形，周身乏力。

次癥：①面色萎黃或黧黑；②飲食大減；③舌質淡紫，無苔；④脈細數或弦細。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.2.3 脾虛濕盛證 主癥：①腹大脹滿如囊裹水；②舌淡苔白，脈細緩。

次癥：①面色萎黃無華；②神疲乏力；③氣短懶言；④納少。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.3 虛證

1.2.2.3.1 肝腎陰虛證 主癥：①腹大脹滿；②四肢消瘦，面色黧黑；③舌紅少苔或有瘀斑。

次癥：①午后發熱；②肌膚紫癜，鼻衄，牙宣；③尿少；④脈細弦數。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.2.2.3.2 脾腎陽虛證 主癥：①腹脹大如蛙腹；②脅下積塊；③四肢不溫，尿少浮腫。

次癥：①面黃白無華；②神疲氣怯；③脘悶納差；④舌胖有齒印，苔淡白；⑤脈沉細。

證候確定：主癥2項加次癥2項。

1.3 病例納入標準 凡符合肝硬化西醫診斷標準者均可納入。

1.4 一般資料 2008～2010年在我院肝病科門診就診的所有肝硬化患者均列入回顧性調查對象，患者年齡18～70歲，病程5～20年，男性409例，女性109例，平均年齡（47±5.6）歲，平均病程（7±2.5）年。

2 結果

表1 2008～2010年北京中醫醫院肝病科積聚、鼓脹患者辨證分型

3 討論

肝硬化的起病及其演變過程，不同患者差異較大，大多數患者發展緩慢，起病隱匿，潛伏期在3～5年，有的甚至長達10年以上，在潛伏期內有時見營養狀況較差，面色萎黃，有的患者面色灰暗（稱為肝病面容）等，直到肝功能代償不全，門脈高壓形成后出現明顯的體征時才就醫；少數患者因為短期內肝組織大片壞死，可在3～6個月內迅速發展成肝硬化。目前臨床上將肝硬化劃分為代償期和失代償期兩期。在代償期的患者癥狀較輕，缺乏特異性。臨床癥狀中疲乏無力、食欲減退出現較早，且較為突出，伴腹部脹滿不適、惡心、上腹部隱隱作痛、輕微腹瀉。體查時患者營養狀況一般，肝臟輕度腫大，質地偏硬，可以出現輕度的壓痛，脾臟也輕度腫大。肝功能度異常。肝硬化失代償期是肝硬化終末期的表現，有腹水、上消化道出血、肝性腦病、自發性腹膜炎或全身嚴重感染、肝腎綜合征、肝癌等并發癥出現，病情較重且不可逆，反復發作且進行性發展。肝硬化腹水是肝硬化失代償期最早出現的并發癥也是最常見的并發癥，是肝硬化由代償期發展為失代償期的一個轉折點，抓住時機及時治療將對患者的預后起著重要作用。

肝硬化代償期以脅下積塊為主要表現，屬于中醫“積聚”范疇。肝硬化失代償期以腹水為首要表現，屬于中醫“鼓脹”范疇。根據以上調查結果，我們將積聚與鼓脹證型合并為：濕熱蘊結證，寒濕困脾證，肝脾血瘀證，脾虛肝郁癥，脾虛濕盛證，氣虛血瘀證，脾腎陽虛證，肝腎陰虛證。

（2012-04-04）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.085

1672-2779（2012）-11-0127-02

本文校對：韓世輝