硬膜外置管長度對剖腹產麻醉效果的影響

孫德友

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硬膜外置管長度對剖腹產麻醉效果的影響

孫德友

（四川省綿陽市中心醫院麻醉科，綿陽 62100）

剖腹產；麻醉；硬膜外置管；手術；心理護理

剖腹產是產科最常見的手術，但產婦特有的病理生理常常影響麻醉效果。我們對400例剖腹產病人采用了硬膜外不同的置管方法對麻醉效果的影響進行了觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇剖腹產手術患者400例，其中急診335例，其他65例；年齡25～42歲；ASⅠ-Ⅱ級；無硬膜外麻醉禁忌病人。隨機分為2組（A組和B組），每組200例。A組年齡（28.4±13.5）歲；手術時間（0.9±0.2）h。B組年齡（27.3±10.5）歲；手術時間（1.0±0.2）h。A組和B組均選擇L1～2為穿刺點。年齡及手術時間組間比較無統計學差異。

1.2 置管方法 A組常規消毒鋪巾穿刺成功后向頭側硬膜外置入13cm，再把硬膜外導管連同穿刺針一同退出10cm（穿刺針長度10cm），椎管內留3cm。B組常規消毒鋪巾穿刺成功后，向頭側預置入3cm，再采用邊退針邊置管的方式，椎管內留3cm。A組和B組穿刺置管成功后均給2%利多卡因3ml試探，10min后針刺法測麻醉平面，測平面后再給2%利多卡因10ml，15min后開始手術。

1.3 觀察指標 分別于給藥前，給藥后5min、10min、20min、30min、45min、60min測定HR、NBP、SPO2。給藥后5min、10min、20min、30min用針刺法測定感覺。腹部肌肉張力由手術醫師評定：①非常滿意：無肌緊張：②滿意：有腹肌緊張但可接受；③不滿意：不能忍受。手術疼痛以VAS評分評定病人的疼痛程度并評價麻醉滿意度。麻醉滿意度分為3級：①非常滿意：無痛，無需另加止痛藥。②疼痛輕微：可忍受，無需加止痛藥。③不滿意：疼痛不能接受，需要加止痛藥或改為全麻醉。

1.4 術前心理輔導 醫者接診后評定產婦的生理及心理狀態，依據情況采取一些安撫措施，如輕撫產婦額頭或輕握產婦的手等肢體動作，談一些嬰兒可愛的生活場景，分散其對產程中疼痛的注意力。根據臨床經驗，當孕婦確定選擇剖宮產方式生產時，會產生焦慮、抑郁及緊張等負性情緒，護理人員應與產婦主動溝通，細心聽取孕婦提出的問題，對孕產婦的心理進行分析，有針對性地進行解答[1]。

2 結果

2.1 從麻醉誘導到手術開始時間 A組和B組從麻醉誘導到手術開始時間分別為（20.35±1.22）min、(15.43±1.32)min，B組明顯短于A組，組間比較有顯著性差異（＜0.01）。見表1。

表1 病人、手術醫生、麻醉醫生對麻醉評定 （n）

2.2 病人、手術醫生、麻醉醫生對麻醉評定 A組MAP、HR在插管時明顯升高（＜0.05），而B組無顯著變化，2組SPO2無顯著性變化，見表2。

表2 麻醉前后MAP、HR及SPO2的變化 （±s）

3 討論

理想的剖宮產麻醉要求鎮痛效果好，對產婦危害小，對子宮收縮及子宮血流影響小，對胎兒循環及呼吸無抑制。腰硬聯合及蛛網膜下腔阻滯麻醉作用迅速，阻滯效果好，鎮痛效果明顯，肌肉松弛好，可消除盆腔深部牽拉，無需輔助用藥但因血壓下降明顯而至胎盤灌注減少以及術后頭痛并發癥。全麻因大多麻醉藥物要通過胎盤屏障而影響嬰兒。硬膜外麻醉具有并發癥少、可控性好、術后鎮痛效果佳，但往往因阻滯不全給麻醉帶來被動，常常使麻醉醫生放棄使用硬膜外麻醉。

影響硬膜外麻醉效果諸多因素中，硬膜外導管的位置是主要因素[2]。硬膜外的解剖特點限制了導管在硬膜外腔正中直行，同樣也影響局麻藥的擴散[3]。導管放置超過5cm者大約有2/3患者的導管滯留在穿刺點平面的1個椎體范圍內而且呈偏側彎曲，管端進入側腔或指向置管相反方向的發生率均增加，置管越長，發生神經損傷、導管扭曲、打結和嵌頓等不良后杲的機會也必然增加[4]。本研究中2組均由同一麻醉醫師，同一大夫評價麻醉效果，目的在于排除這些因素對麻醉效果的影響。

結果顯示，B組麻醉效果明顯優于A組，由于妊娠婦女腹腔壓力增大，硬膜外靜脈怒張，從而使硬膜外和蛛網膜下腔的間隙減小，進一步限制了導管在硬膜外腔正中直行，同樣也影響局麻藥的擴散。A組病人在拔出硬膜外導管時常常發現導管彎曲，B組病人這種情況很少發生。B組成功解決了硬膜外麻醉在剖腹產效果欠佳的難題，是值得臨床推廣應用。

[1] 熊云.中西醫結合治療剖宮產產婦95例焦慮癥臨床效果分析[J].亞太傳統醫藥,2012,8(4):135-136.

[2] 陳長源,奕元元.90例硬膜外導管X線定位的投照體會[J].現代醫用影像學,2009,9(4):183.

[3] 姚文健,范丹,齊國華.硬膜外腔置管順暢與否對麻醉效果的影響[J].四川醫學,2002,23(2):127.

[4] 竇元元,陳長源,于向鴻.90例硬膜外腔置管后的X線定位分析[J].臨床麻醉學雜志,1992,8(2):78.

（2012-04-09）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.11.008

1672-2779（2012）-11-0013-02

本文校對：蘇玲