不同血液凈化方式對維持性血液透析患者營養及微炎癥狀態的影響

(天津市天和醫院，天津300050)

維持性血液透析(MHD)患者通常同時存在進行性營養不良和持續性微炎癥狀態，嚴重影響患者的生活質量。研究表明，C反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)是反應微炎癥狀態的客觀、敏感指標。常規血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)、血液透析聯合血液灌流(HD+HP)，是臨床MHD患者常用的血液凈化方式。2008年2月～2009年2月，我們觀察了不同血液凈化方式對MHD患者的營養及微炎癥狀態的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院血液凈化中心需行MHD患者102例，男45例、女57例，年齡(54.1±12.7)歲;原發病包括慢性腎小球腎炎17例，糖尿病腎病45例，高血壓31例，腎血管瘤3例，多囊腎病1例，系統性紅斑狼瘡3例，骨髓瘤2例;排除嚴重心臟病、肝臟疾病及其他嚴重慢性疾病合并嚴重感染者。將患者隨機分為A、B、C組，每組34例。

1.2 透析方法 A組采用常規血液凈化治療，3次/周，4 h/次，透析液流量500 mL/min，血流量200～250 mL/min。B組置換液總量為16 L，血流量200～250 mL/min，每周1 次 HDF，2 次 HD，4 h/次。C組采用HD+HP血液凈化治療，其中灌流器串聯在透析器之前，灌流聯合透析時間為2 h，隨后接受血液透析 2 h，血流量200～250 mL/min，共4 h，每周1次HD+HP，2次HD。抗凝方法與其他基礎治療不變，治療期為1 a。

1.3 營養及微炎狀態觀察方法 透析前后，患者均測量身高、體質量、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(MAMC)，并進行改良定量主觀營養(MQSGA)評分［1］評價營養情況;透析前后，分別檢測 Cr、ALB、Hb。透析前后各取靜脈血10 mL，3 000 r/min轉離心10 mim，取血清。CRP測定采用免疫比濁法，IL-6測定采用ELISA法。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件。數據比較采用LSD法。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組營養狀態比較 各組TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比較，見表1。

2.2 各組微炎癥狀態比較 各組血清CRP、IL-6水平比較，見表2。

3 討論

營養不良作為MHD最常見的并發癥，國外發生率為 40%，我國發生率為 61.4%［2，3］。微炎癥狀態實質就是炎癥，長期的慢性炎癥可通過破壞內皮細胞穩定及氧化應激加速心腦血管的動脈粥樣硬化性病變，是高發動脈粥樣硬化性心腦血管事件的獨立危險因素之一［4，5］。同時，研究發現微炎癥狀態下，炎性因子水平越高，ALB水平越低［6］，骨髓造血能力受到抑制，出現鐵代謝障礙、EPO抵抗，引起貧血，影響患者的預后［7］。

本研究發現，隨著透析時間的延長，與常規HD相比，HD+HDF、HD+HP 患者 TSF、MAMC 均有所提高(P均 ＜0.05)，MQSGA評分下降明顯(P＜0.05)。TSF表示體內脂肪含量，MAMC可反映了體內蛋白質儲存水平;國外研究發現，MQSGA評分越高，MHD患者死亡風險就越大［8］。另外，本研究還發現，與常規HD相比，采用HD+HDF、HD+HP透析方式的MHD患者的Hb、ALB水平升高明顯(P均 ＜0.05);說明 HD+HDF、HD+HP在一定程度上能夠改善MHD患者的營養。近年來發現，瘦素是MHD患者死亡的獨立危險因素，而HD不能將其清除，這可能是導致其營養狀態改善不明顯的原因［9，10］。

表1 各組 TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比較(±s)

表1 各組 TSF、MAMC、MQSGA、Cr、ALB、Hb 比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與A組治療后比較，#P＜0.05

組別 TSF(cm) MAMC(cm) MQSGA(分) Cr(μmol/L) ALB(g/L) Hb(g/L)A 組治療前 13.11 ±6.70 23.42 ±3.15 27.88 ±2.42 724.29 ±37.58 32.38 ±4.37 90.16 ±22.38治療后 13.50 ±5.55 25.13 ±1.69 28.63 ±2.32 712.08 ±49.87 36.75 ±4.37 92.13 ±24.35 B組治療前 13.23 ±5.23 24.12 ±3.34 28.52 ±2.39 723.33 ±35.23 32.12 ±3.34 89.92 ±19.67治療后 17.12 ±2.74*# 36.73 ±2.38*# 17.24 ±1.54*# 718.35 ±41.23*# 40.01 ±0.38*# 108.47 ±27.23*#C組治療前 13.07 ±7.12 23.77 ±2.81 27.79 ±2.58 719.47 ±27.12 33.77 ±2.81 90.05 ±23.41治療后 16.83 ±6.23*# 36.26 ±1.23*# 16.83 ±3.11*# 716.83 ±36.23*# 39.66 ±1.23*# 107.86 ±23.14*#

表2 各組血清CRP、IL-6水平比較(±s)

表2 各組血清CRP、IL-6水平比較(±s)

注:與同組治療前比較，*P＜0.05;與A組治療后比較，#P＜0.05

組別 CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)A 組治療前 25.11 ±2.59 137.35 ±22.38治療后 25.82 ±1.61 130.73 ±17.69 B組治療前 24.36 ±2.11 138.50 ±26.64治療后 16.12 ±2.74* 116.35 ±22.38*C組治療前 24.97 ±1.93 140.35 ±19.81治療后 15.83 ±2.51*# 114.26 ±21.23*#

CRP是微炎癥狀態一項客觀、敏感的指標，其輕度的升高即可表明MHD患者存在微炎癥狀態;除此之外IL-1、IL-6等細胞因子也有一定的參考價值。本研究表明，常規HD不能改善 MHD患者的微炎癥狀態，主要因CRP、IL-6分子量較大，常規HD的透析膜不能將其濾除。與常規HD相比，HD+HDF、HD+HP治療1 a后 MHD患者 CRP、IL-6水平顯著下降(P＜0.05)，與HDF、HP能更有效地清除中、大分子體內代謝產物有關，同時減少中、大分子物質尤其是炎癥介質刺激單核巨噬細胞引起的級聯反應。因此，HDF、HP聯合HD與單純HD比較，可顯著改善MHD患者的營養狀況，減弱其微炎癥狀態。

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