GnRHA方案與GnRHa長方案在IVT-ET治療中的應(yīng)用觀察

(中國人民解放軍455醫(yī)院，上海200052)

2011年1 ～10月，我們比觀察了性腺激素釋放激素(GnRH)拮抗劑(GnRHA)方案與GnRH激動劑(GnRHa)長方案在IVF-ET治療中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 不孕癥患者261例。年齡28～40歲?；颊叩穆殉矁涔δ苷?，即基礎(chǔ)FSH值≤15 m IU/mL，基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)≥4個，血基礎(chǔ)E2水平≤50 pg/mL，F(xiàn)SH/LH＜3.6。隨機分為A組131例和B組130例。

1.2 促排卵方案 兩組均行IVF-ET治療。A組:從月經(jīng)第3天起肌注果納芬或麗申寶150 IU/d，用藥第6天起每日陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育并測血雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)，據(jù)此調(diào)整促性腺激素(Gn)用量。當優(yōu)勢卵泡直徑達13～14 mm、血 LH≥8 m IU/mL時，皮下注 GnRHA 0.25 mg。B組于治療前1個月經(jīng)周期的黃體中期肌注射 RnRHa 1.25 mg，注射14 d 后測血 E2、FSH、LH，如果降調(diào)節(jié)成功(子宮內(nèi)膜厚度＜5 mm，E2＜50 pg/mL，LH＜5 m IU/mL)，給予果納芬或麗申寶150～225 IU/d，并根據(jù)陰道超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育情況調(diào)整Gn用量。兩組患者卵泡有1個直徑達到19 mm或2個直徑＞18 mm時，停止注射GnRHA或Gn，給予注射HCG 4 000～10 000 IU，34～36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下取卵，行常規(guī)IVF或ICSI授精。取卵后第3天行胚胎移植，移植后給予黃體酮支持。胚胎移植2周后檢查血HCG，4周后陰道超聲檢查見有孕囊和胎心搏動為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組Gn用量及使用天數(shù)、獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率及多胎率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。數(shù)據(jù)比較用χ2檢驗、t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組受精率、卵裂率、可用胚胎率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率、多胎率分別為 89%、97%、81%、42.5%、3.1%、0.8%、17%，B 組分別為 91%、98%、83%、43.4%、2.6%、5.6%、19%，兩組 OHSS發(fā)生率相比，P 均 ＜0.05。兩組Gn使用時間、使用劑量、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)比較見表1。

表1 兩組Gn使用時間、使用劑量、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較(±s)

表1 兩組Gn使用時間、使用劑量、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)比較(±s)

注:與 A 組相比，*P ＜0.05

組別 Gn使用時間(d)Gn用量(支)獲卵數(shù)(個)移植胚胎數(shù)(個)A組9.0 ±1.4 18 ±4.5 9.5 ±2.7 2.0 ±0.6 B 組 12.5 ±1.2* 28 ±3.8*10.1 ±2.2 2.0 ±0.3

3 討論

GnRHa長方案需要在前次月經(jīng)周期的第21天開始使用GnRHa降調(diào)節(jié)，一直到注射HCG為止，在月經(jīng)周期的第3～5天開始注射Gn，整個過程需要2～3周的降調(diào)節(jié)。GnRHa長方案用藥時間長，治療費用較高，由于對垂體抑制作用過深而使Gn使用量大;而GnRHA方案無需前期降調(diào)節(jié)階段，月經(jīng)周期的第2～4天給予Gn，在促排的過程中當出現(xiàn)內(nèi)源性LH峰時開始使用GnRHA，到注射HCG為止，節(jié)省了前期的降調(diào)節(jié)藥物和降調(diào)節(jié)時間，對垂體抑制作用淺，Gn用量小，治療花費較低。

GnRHa長方案中由于降調(diào)節(jié)對垂體產(chǎn)生過度抑制作用，卵巢缺乏足夠的內(nèi)源性Gn，且短期內(nèi)不能恢復(fù)，因此容易導(dǎo)致黃體功能不全，術(shù)后要較長時間的黃體支持。而在GnRHA方案中，停藥后垂體性腺軸功能可在短時間內(nèi)恢復(fù)，黃體支持時間較短。由于GnRHa長方案中早期用藥的激發(fā)作用，導(dǎo)致E2水平增高幅度大，OHSS發(fā)生率高，而GnRHA方案在卵泡生長中晚期使用，不僅能有效地抑制提前出現(xiàn)的LH峰，且不會造成E2水平過高，故OHSS的發(fā)生率相對較低。與Ragni等［1］研究結(jié)果與之相符。

對于一些年齡較大(＞35歲)的患者，如果使用GnRHa長方案，由于降調(diào)時間過長，抑制自身促卵泡生長激素的分泌，可能無法獲取成熟卵泡，或只有較少卵泡生長，周期取消率增加。聞姬等［2］研究顯示，對于年齡＞35歲的患者，GnRHA方案組的優(yōu)質(zhì)胚胎率和臨床妊娠率高于GnRHa長方案組，表明該類患者更適合采用GnRHA方案。

對于GnRHA對于妊娠率的影響，國內(nèi)外學(xué)者得出不一致的結(jié)果。有學(xué)者［3，4］研究顯示，GnRH 對于IVF臨床妊娠率有所下降。但也有研究表明［5，6］，在 IVF/ICSI治療中，GnRHA 方案可獲得與傳統(tǒng)的GnRHa長方案相當?shù)呐R床效果。Check等［7］將GnRHa長方案與GnRHA方案進行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率和分娩率無顯著差異，認為GnRHA方案的應(yīng)用不會導(dǎo)致臨床妊娠率降低。Tarlatzis等［8］對 GnRHA在 IVF中的應(yīng)用進行了較多文獻總結(jié)后認為，與GnRHa方案相比，GnRHA方案的臨床妊娠率略有降低，但無顯著性差異。本研究的結(jié)果也顯示，兩組的臨床妊娠率無顯著性差異(分別為42.5%和43.4%)。

本研究結(jié)果顯示，A組獲卵數(shù)、受精率、卵裂率、可用胚胎率、移植胚胎數(shù)及臨床妊娠率、流產(chǎn)率、多胎率與B組無明顯差異。而A組Gn用量、使用天數(shù)、OHSS發(fā)生率均少于B組，提示給予GnRHA也可有效地抑制LH早熟峰的發(fā)生，能獲得較好的臨床結(jié)局，而且可以減少用藥天數(shù)，與Shapiro［9］的研究結(jié)果一致。另外有研究認為，對于多次行GnRHa長方案治療效果不佳的患者，行GnRHA方案能獲得較理想的結(jié)局［10］。所以臨床上可考慮在卵巢儲備功能正常而行IVF-ET的患者中常規(guī)使用這一方案，以期獲得理想的臨床妊娠率，降低治療費用，減輕患者痛苦。

［1］Ragni G，VegettiW，Riccaboni A，et al.Comparis on of GnRH agonists and ant agonists in assist ed reproducti on cycles of patients at high risk of ovarian hyperstimulations yndrome［J］.Hum Reprod，2005，20(9):2421-2425.

［2］聞姬，馮曉軍.不同超排卵方案對高齡患者體外受精結(jié)局影響的研究［J］.現(xiàn)在婦產(chǎn)科進展，2010，19(5):366-368.

［3］陽翎，高士友.多劑量促性腺激素釋放激素拮抗劑在體外受精—胚胎移植促超排卵中的應(yīng)用效果［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(4):535-537.

［4］Bart CJ，F(xiàn)auser MD，Paul D.Why is the clinical acceptance of gonadotropin-releasing hormone antagonist co-treatment duringovarian hyperstimulation for in vitro fertilization so slow［J］.Fertil Steril，2005，83(6):1607-1611.

［5］Bodri D，Sunkara SK，Coomarasamy A.Gonadotropinreleasing hormone agonists versus antagonists for controlled ovarian hyperstimulation in oocyte donors:asystematic reviewand meta-analysis［J］.Fertil Steril，2011，95(1):164-169.

［6］賓紅，賈晶，邱玉瑩.促性腺素釋放素拮抗劑在體外受精-胚胎移植中的 LH峰抑制［J］.生殖與避孕，2008，28(7):432-434.

［7］Check ML，Check JH，Choel JK，etal.Effectofantagonists vs agonists on in vitro fertilization outcome［J］.Clin Exp Obstet Gynecol，2004，31(4):257-259.

［8］Tarlatzis BC，F(xiàn)auser BC，Kolibianakis EM，et al.GnRH antagonists in ovarian stimulation for IVF［J］.Hum Reprod Update，2006，12(4):333-340.

［9］Shapiro DB.GnRH ant agonists normal responder patients［J］.Fertil Steril，2003，80(Suppl 1):8-15.

［10］Griesinger G，F(xiàn)elberbaum R，Diedrich K.GnRH antagoni stsinovarian stimulation:atreatment regimen of clinicians second choice Data from the Germ annational IVF registry［J］.Hum Reprod，2005，20(9):2373-2375.