心臟瓣膜置換并射頻消融術后華法林抗凝治療的方法探討

(昆明醫學院第一附屬醫院，昆明650032)

研究表明［1，2］，風濕性心臟病患者中 40% ～60%合并房顫(AF)，且換瓣術后多仍持續存在，不利于改善心功能;瓣膜置換術同期行射頻消融術已成為治療風濕性瓣膜病合并AF患者的有效手段之一［3］，術后需常規服用胺碘酮維持AF的治療效果。該藥是否對華法林的抗凝治療產生影響，尚不明確。因此，我們總結了2010年8月～2011年12月收治的130例瓣膜置換術患者的資料，旨在探討心臟瓣膜置換并射頻消融術后華法林合理抗凝的治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 瓣膜病合并AF患者130例，將瓣膜置換同期行射頻消融術患者設為A組(60例)，男21 例、女39 例，年齡(47.6 ±5.8)歲;術前超聲心動圖檢查，存在左心房血栓7例，左心房大小為(57.6 ±13.6)mm，LVEF 為 59.2% ±8.5%;二尖瓣病變39例，主動脈瓣病變1例，雙瓣病變20例;合并糖尿病1例、高血壓1例。單純瓣膜置換術患者設為B組(70例)，男25例、女45例，年齡(44.5±13.5)歲;術前超聲心動圖檢查，存在左心房血栓6例，左心房大小為(50.0±14.7)mm，LVEF為60.9% ±10.1%;二尖瓣病變35例，主動脈瓣病變5例，雙瓣病變30例;合并高血壓2例。A組行心臟瓣膜置換術聯合沖洗式射頻消融治療，其中行二尖瓣置換術39例，主動脈瓣置換術1例，雙瓣置換術20例。B組行單純心臟瓣膜置換術，其中行二尖瓣置換術35例，主動脈瓣置換術5例，雙瓣置換術30例。A組與B組術前資料及術式比較，無統計學差異。A組術后即給予微量輸液泵入胺碘酮20～30 mg/h，拔管后改口服胺碘酮200 mg、3次/d，1周后改為200 mg、2次/d，再1周后改為200 mg、1次/d，維持6個月。

1.2 抗凝及效果觀察方法 兩組術后常規第2天起口服華法林3 mg，預設抗凝穩態 INR為1.5～2.5，根據監測INR每次加減華法林0.75 mg;術后第1個月內監測INR每周1次，第2個月內為每2周監測1次，第3個月后為每月監測1次;每次調整華法林劑量1周后復查INR 1次［4］。患者服用華法林＞1個月，2次復查INR達預設抗凝標準，無需調整劑量、無嚴重肝腎功能不全，視為達到抗凝穩態。

術后隨訪3～16個月，記錄抗凝期間華法林服用劑量、INR值及抗凝相關出血栓塞并發癥情況。抗凝相關出血栓塞并發癥包括:①血栓栓塞:腦梗死、瓣膜血栓、左心房血栓和周圍血管栓塞等;②嚴重出血:顱腦出血、消化道大出血等;③輕度出血:鼻出血、肉眼血尿、皮下淤斑、牙齦出血等。INR＞3即為抗凝治療過量，INR＞4即有顱內出血危險［5］。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。組間比較采用t檢驗和χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后抗凝相關指標比較 術后A、B組各死亡1例，均為非抗凝相關死亡。A組出現抗凝所致輕度出血5例、血栓栓塞0例，INR異常升高(INR＞4)4例;B組分別為3、3、1例。兩組比較，P均 ＞0.05。

2.2 兩組達抗凝穩態時華法林劑量比較 兩組不同術式患者華法林劑量比較，P均＞0.05，其中A組AVR者僅1例，差異無統計學意義。見表1。

表1 達抗凝穩態時兩組不同術式患者華法林劑量比較(±s)

表1 達抗凝穩態時兩組不同術式患者華法林劑量比較(±s)

組別 華法林(mg/d)二尖瓣置換術 主動脈瓣置換術 雙瓣置換術A組2.31 ±0.87 3.12 2.74 ±0.44 B組2.59 ±0.75 3.47 ±0.44 2.78 ±0.90

2.3 A組患者術后華法林抗凝劑量及INR A組達到抗凝穩態時，華法林劑量為(2.43±0.58)mg/d，INR 為 1.83 ±0.55。

3 討論

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，能使心房和心室的肌纖維動作電位時程延長，從而達到抗心律失常作用，現常規用于AF射頻消融術后鞏固竇性心律。其與華法林的藥理特性各異，二者合用時，可通過抑制CYP2C9和CYP1A2活性，使R-華法林轉化為R-1-S華法林醇，影響華法林氧化成酚類代謝產物的過程，尤其是S-華法林轉化成其主要代謝產物S-7-羥基華法林被抑制，導致血中S-華法林濃度增高;另外，胺碘酮還可引起S-和R-華法林清除率降低，從而增強華法林的抗凝作用，延長凝血酶原時間(PT)，提高INR，兩藥合并使用不當將增加出血幾率［6，7］。

本研究顯示，同時服用胺碘酮和華法林的A組患者其輕度出血、INR異常升高比例高于B組;不同手術方式下華法林服用劑量A組均低于B組患者，與文獻報道一致，但觀察結果無顯著統計學差異，可能與樣本量小有關。達到抗凝穩態時，A組口服華法林劑量為(2.43 ±0.58)mg/d，INR 為 1.83 ±0.55。但INR及口服華法林劑量仍存在在較大個體差異，除胺碘酮對華法林的劑量影響外，可能與患者的身高、體質量、年齡等人口學因素及不同個體間基因多態性因素有關［8～10］。今后，我們將針對A組胺碘酮服用不同時間段和多種影響因素進行抗凝的分層研究，進一步明確胺碘酮對瓣膜置換同期射頻消融術后抗凝的影響。

雙極沖洗式射頻消融術已成為目前治療AF最有效的手術方式［11，12］，但術后抗凝治療的標準不盡相同，較為肯定的是維持INR在較窄目標范圍內的穩定，可得到較好的抗凝效果，這可以通過頻繁測量INR和適當調整藥量來實現［13］。本研究術后服用胺碘酮合并華法林治療期間需嚴密監測INR，注意INR異常升高情況，并減少華法林劑量。為避免出血發生，當INR在3～4時，可暫停華法林的使用;當INR＞4時，可輸注新鮮血漿和維生素K等加以糾正［14］。術后2周內胺碘酮劑量調整大，2周后胺碘酮口服劑量維持200 mg/d直至術后6個月。應根據胺碘酮使用情況相應地加強抗凝監測頻率，術后1個月內監測INR每周1次，第2個月內監測INR每2周1次，術后第3個月后監測INR值每月1次，且每次調整華法林劑量后1周復查1次INR。通過加強監測，A組維持低強度抗凝標準INR 1.5～2.5時，未發生嚴重出血事件，取得滿意抗凝效果。因此，我們認為對于心臟瓣膜置換同期直視射頻消融術患者，術后以INR 1.5～2.5進行低強度抗凝，近期抗凝效果滿意，但需密切監測INR、并根據監測結果適度調整減少華法林劑量以避免出血事件發生，遠期效果仍有待進一步觀察。

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