大劑量泮托拉唑對氯吡格雷作用的影響

劉守信，李 娜（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧 大連 116011）

氯吡格雷聯合阿司匹林廣泛應用于急性冠狀動脈綜合征（ACS）和經皮冠狀動脈介入（PCI）術后的患者，可顯著減少心力衰竭或再次介入治療、頑固性心肌缺血、中風、心肌梗死等心血管事件和死亡的風險，但同時增加了胃腸道并發癥發生的可能[1，2]。由于抗血小板治療使消化道出血事件風險明顯增加，而加用質子泵抑制劑（Proton pump inhibitor，PPI）可減少消化道出血的風險[3]。因此，2009年美國心臟協會建議，對接受氯吡格雷和阿司匹林聯合抗凝治療的患者使用PPI，從而減少胃潰瘍和胃出血的發生。但是，近年來越來越多的研究發現，某些PPI會減弱氯吡格雷療效并增加血栓發生的危險性[4]。通過藥動學研究[5]發現，大多數PPI主要是通過細胞色素P450（CYP450）酶類所代謝，如奧美拉唑的代謝主要通過這一途徑，而埃索美拉唑、泮托拉唑和蘭索拉唑則較少經由這一途徑代謝。關于PPI對氯吡格雷的減弱效應是一個普遍效應，還是僅僅局限在特定的與氯吡格雷有相同CYP450酶代謝徑途的PPI上，仍然存在爭論。同時，由于現有氯吡格雷聯用PPI對心血管風險影響的研究大多為回顧性研究，尚缺乏大規模的前瞻性研究證據和客觀的試驗數據。因此，筆者對22名健康志愿者進行泮托拉唑和氯吡格雷的臨床試驗，觀察了2種藥物的相互作用結果，旨在為氯吡格雷聯合PPI的臨床應用提供理論和試驗依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時間為2011年6月－11月，研究對象為18～65歲健康男性，入選標準:（1）身高165～175cm，體重60～80 kg，無嚴重疾病的健康者；（2）愿意參加試驗，依從性較好；（3）能夠按時服藥，定期隨訪。排除:（1）有明確的消化道潰瘍病史、上消化道穿孔史；（2）有明確肝、腎功能異常；（3）患有急、慢性血液系統疾病或合并感染、免疫系統疾??；（4）有氯吡格雷過敏史或不能耐受阿司匹林；（5）有其他疾病及疾病狀態（甲狀腺功能亢進、使用胰島素治療的糖尿病等），對檢測值有影響者或資料不全者；（6）入院血常規檢查血小板計數＜100×109個/L或＞300×109個/L；（7）使用過血小板抑制藥物或者進行過抗凝治療。所有研究對象在參加試驗前均簽署知情同意書，并經我院倫理委員會批準。

1.2 試驗設計

本研究為前瞻性臨床隨機對照試驗。所有研究對象根據試驗設計交叉進行3個階段的試驗。第1階段:所有研究對象（22名）單獨服用氯吡格雷（杭州賽諾菲-安萬特民生制藥有限公司）1周（CLOP組）；第2階段:所有研究對象（22名）隨機分為2組，每組11名，第1組患者服用氯吡格雷的同時服用泮托拉唑（惠氏制藥有限公司）（CONC組），第2組服用氯吡格雷后8～12 h再服用泮托拉唑（STAG組）；第3階段:上述2組（CONC組和STAG組）交換服藥方式。每階段的服藥時間為1周，2個服藥階段的間隔時間為4周（藥物清除期）。氯吡格雷服藥劑量為首劑量600mg·d－1，維持用量為75mg·d－1；泮托拉唑的劑量為80mg·d－1。完成所有階段治療后，對3組試驗例數分別進行合并統計。通過血樣的采集評價氯吡格雷對血小板的抑制作用。采樣的時間點:（1）服藥前（基線值）；（2）服藥后24h；（3）服藥后7 d。研究對象的依從性評價主要通過隨訪和服藥的劑量計數來確定。

1.3 血小板檢測

血小板血管舒張劑刺激磷蛋白（VASP）采用磷酸化狀態測定（流式細胞法）。按照文獻[6]介紹的方法進行操作，通過間接的免洗的免疫熒光標記的特殊單克隆抗體（clone 16C2，法國Biocytex公司）進行標記，運用雙色法進行流式分析，根據靜息態和激活態時矯正的平均熒光強度（Median fluorescence intensity，MFI）計算血小板反應性指數（Platelet reactivity index，PRI）。

1.4 二磷酸腺苷誘導的血小板聚集率測定

通過標準樣品進行調節并進行透光度測定（LTA），含血小板血漿透光率為0，去血小板血漿透光率為100%。向檢測樣品中分別加入終濃度為5μmol·L－1和20μmol·L－1的二磷酸腺苷（ADP），血小板逐漸聚集，血漿濃度逐漸降低，透光度逐漸增加。記錄透光度的變化，得到血小板聚集的動態曲線。曲線最高點即為血小板最高聚集率（MPA）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行統計、分析，連續性變量以表示；分類變量以百分率表示；血小板功能的參數比較采用線性混合效應模型進行協方差檢驗。各測量時間點的MPA、P2Y12抑制反應單位（PRU）、血小板抑制率（IPA）、PRI為協變量。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

22名研究對象平均年齡為（33.6±5.4）歲，身高體重指數為（25.6±2.9）kg·m－2。2名研究對象中途因故退出試驗，其余20名完成了全部試驗。20名研究對象血小板基線功能和第1階段服用氯吡格雷后24h測量血小板功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。各組服用首劑氯吡格雷后的藥效學指標見表1。

2.2 3組的PRI值比較

在服用氯吡格雷1周后，CONC組和STAG組患者PRI分別為（56.0±3.9）%和（56.1±3.9）%，2組比較差異無統計學意義（P＝0.974）。CLOP組PRI（61.0±3.9）%高于CONC組及STAG組，但差異無統計學意義（vs.CONC組，P＝0.100；vs.STAG組，P＝0.107）。通過對不同治療時間點的PRI值比較可以發現，CONC組、STAG組和CLOP組在不同的時間點（1周內）差異均無統計學意義。3組患者1周內的PRI值變化見圖1。

表1 各組服用首劑氯吡格雷后的藥效學指標（）Tab 1 Pharmacodynamic index of clopidogrel in the first time in each group（）

表1 各組服用首劑氯吡格雷后的藥效學指標（）Tab 1 Pharmacodynamic index of clopidogrel in the first time in each group（）

測量指標LTA MPA（ADP 20μmol·L－1）MPA（ADP 5μmol·L－1）VN-P2Y12 PRU IPA/%VASP PRI/%CONC組（n＝20）STAG組（n＝20）CLOP組（n＝20）39.5±4.827.9±3.943.1±4.831.1±3.939.8±4.827.9±3.9136.2±20.655.5±6.5142.8±20.651.0±6.5132.3±20.653.2±6.562.3±5.064.6±5.056.5±5.0

圖1 3組1周內的PRI變化Fig 1 Change of PRI among 3 groups in a week

2.3 3組PRU和IPA值比較

3組1周內PRU和IPA值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組1周內的PRU和IPA值變化見圖2。

圖2 3組1周內的PRU和IPA值變化Fig 2 Change of PRU and IPA amonge 3 groups in a week

3 討論

氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，口服吸收后，其藥物前體隨血液循環進入肝臟，主要經肝臟CYP450混合功能氧化酶氧化成為有活性的代謝產物，臨床上用來治療血栓性疾病或者冠狀動脈支架術后防止血栓再次形成[7]。在臨床上，PPI和氯吡格雷常常同時使用，用于預防后者引起的消化道出血。但近來一些研究也不斷發現，PPI類藥物的使用和心血管意外發生有一定的聯系。這是因為氯吡格雷是藥物前體，在肝臟內只有通過CYP450同工酶CYP2C19等的代謝，產生有活性的前體才能抑制血小板聚集[8]。而PPI的代謝主要通過CYP450同工酶進行[9]。所以，當PPI與氯吡格雷同時使用的時候可能會因共同競爭CYP450同工酶的相同結合位點而發生藥物相互作用，其程度和結果取決于與CYP450同工酶親合力的大小[10-12]。Gilard等[13]調查140例冠狀動脈介入手術后接受阿司匹林和氯吡格雷聯合使用的患者，檢測了血小板反應活性，發現奧美拉唑能顯著提高血小板反應活性，降低氯吡格雷抗凝作用。目前臨床常用的PPI有奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，呈現出不同的藥動學特點以及代謝途徑，因而可能各自具有不同的藥物相互作用。對于泮托拉唑這種低強度的CYP2C19酶抑制劑，是否也存在著同樣的危險性，目前研究較少。本研究結果可知，服用氯吡格雷1周后，3組患者PRI差異無統計學意義。PRI主要反映了VASP的磷酸化狀態。VASP是細胞內一種肌動調節蛋白，是環磷酸腺苷（cAMP）和環磷酸鳥苷（cGMP）依賴的蛋白激酶的作用底物。VASP磷酸化受cAMP調節，氯吡格雷不可逆地阻滯ADP與P2Y12受體結合或經前列腺素E1激活腺苷酸環化酶，使cAMP生成增加，促進VASP磷酸化而抑制血小板聚集。故VASP磷酸化狀態與P2Y12受體抑制程度相關，非磷酸化狀態與P2Y12受體激活相關。通過本研究可知，對血小板功能進行其他檢驗時（PRU、IPA）也可以觀察到相同的結果，即說明泮托拉唑不會增加血小板的反應活性。Sibbing等[14]對進行過心肌梗死和心臟手術（支架、搭橋）的1000余例患者并進行隨訪觀察，所有患者均采用了標準的抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷），其中有162例患者服用泮托拉唑，64例患者服用奧美拉唑，42例患者服用埃索美拉唑，其余患者不服用任何PPI。通過血小板功能試驗，顯示4組間血小板聚集度顯著不同，奧美拉唑組血小板聚集度顯著高于不服用PPI組；泮托拉唑組和埃索美拉唑組與不服用PPI組的血小板聚集度相當。筆者認為其機制主要是泮托拉唑與奧美拉唑和蘭索拉唑不同，其在代謝過程中有一個轉硫基作用且對CYP450依賴性酶的親和力低，特別是對CYP2C19抑制作用遠低于其他PPI。另外，泮托拉唑還具有獨特的代謝途徑，它可通過Ⅱ期途徑代謝，從而不易發生藥物代謝酶系的競爭性作用，減少了體內藥物間的相互作用。

需要說明的是，在本研究中使用的泮托拉唑劑量超過了臨床常規劑量（40mg·d－1），更進一步證實了研究結果。而且在研究中，筆者對同時服藥和間歇性服藥這2種方式均進行了比較研究。雖然二者無明顯的統計學差異，但當采用后一種服藥方式時，3種藥物的相互作用相對更小。因此，建議在臨床使用時，2種藥物盡量避免同時服用，以免引起血小板活性的上升。最后，筆者認為對于使用氯吡格雷進行抗凝治療的患者，雖然在服用泮托拉唑后血小板聚集抑制程度的確低于未服患者，但這種效應較輕，通過臨床試驗并未發現使用泮托拉唑與心血管事件（包括心血管性死亡、非致命性心肌梗死及非致命性卒中）之間存在明顯關聯[15]，因此對于進行雙重抗血小板有胃出血危險的患者，使用泮托拉唑是一種安全的治療方法。在臨床中，建議醫師權衡利弊，不能盲目避免PPI與氯吡格雷聯用。

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