多發性結節性黃瘤并發Ⅱb型高脂蛋白血癥一例

尹興平，胡 佳，金 城，朱小紅

臨床資料

患者，男，38歲，主因雙下肢多發橘黃色丘疹、結節1個月，于2011年10月8日就診于我科。1個月前無明顯原因，患者雙下肢出現米粒大小黃色丘疹，未予重視，皮損逐漸增多、增大，部分融合成片，無自覺癥狀，局部搔抓后表面有破潰、結痂。近3個月來，患者有口渴，體重下降近15 kg，但空腹血糖正常，未予重視。否認有慢性病史，常飲酒、高脂飲食。其母有高血壓和高血脂多年，家族中無類似疾病史。體格檢查：一般情況好，系統檢查無明顯異常。皮膚科檢查：雙下肢多發米粒大小丘疹、結節，呈橘黃色，質硬，孤立或聚集分布呈串珠樣排列，表面平滑，境界清楚，部分表面破潰、結痂（圖1）。實驗室檢查：血、尿常規，肝、腎功能和血生化檢查均正常；血脂：總膽固醇（TC）14.65 mmol/L（正常值 0.51～ 1.7 mmol/L），三酰甘油（TG）22.56 mmol/L（正常值3.23～5.2mmol/L），高密度脂蛋白（HDL）1.37 mmol/L（正常值1～1.5 mmol/L），低密度脂蛋白（LDL）9.76 mmol/L（正常值0～3.36 mmol/L），載脂蛋白A1 0.76 g/L（正常值1.0～1.6 g/L），載脂蛋白B 3.76 g/L（正常值0.6～1.1 g/L）。心電圖正常。左下肢皮損組織病理檢查：真皮淺層和中下層見大量的泡沫細胞（圖2）。診斷：①多發性結節性黃瘤；②高脂血癥，高脂蛋白血癥Ⅱb型。治療：囑患者低脂飲食，減少能量攝入；非諾貝特0.2，每日1次口服，共2個月。電話隨訪患者雙下肢皮損已消退，血脂部分指標正常。外院檢查發現血糖偏高，診斷為2型糖尿病，經藥物治療和飲食控制，目前血糖穩定。

討論

黃瘤病是一種以皮膚損害為突出表現的脂質代謝障礙性疾病，吞噬有脂質的細胞局限性聚集于真皮和肌腱，表現為黃色、橘黃色或棕紅色丘疹、結節或斑塊，常伴有全身性脂質代謝紊亂和心血管系統等損害，可原發也可繼發于其他系統性疾病[1]。根據黃瘤的形態和發生部位，臨床上主要分為扁平黃瘤、結節性黃瘤、發疹性黃瘤和播散性黃瘤。各型黃瘤的組織病理表現類似，主要是真皮內聚集吞噬脂質的組織細胞（泡沫細胞）。其中，結節性黃瘤代表體內TC和（或）TG的脂質代謝改變，可伴發多型高脂蛋白血癥，更常見于原發性高脂蛋白血癥。

圖1 多發性結節性黃瘤患者左下肢皮損

高脂蛋白血癥是黃瘤生成的主要原因，但也有血脂正常的黃瘤患者。高脂蛋白血癥分為5型，其中高脂蛋白血癥Ⅱ型又稱為原發性家族性高膽固醇血癥，除有皮膚黃瘤外，還可有血管并發癥。本型可分為Ⅱa和Ⅱb二型。Ⅱa型LDL及TC增高而TG一般正常。Ⅱb型LDL、TC、TG均增高。高脂蛋白血癥患者出現結節性黃瘤時罹患心血管疾病的機率也相應增多[2]。

本病診斷主要根據皮損特點，重點是需要明確有無伴隨其他系統疾病。本例患者為中年男性，皮損表現為雙下肢多發的、橘黃色丘疹，部分呈串珠樣排列；病程短，病情輕；血脂測定示TC、TG和LDL均增高。結合皮損組織病理學特點診斷明確。與以往報道不同的是，Ⅱ型高脂蛋白血癥最常見的特征性皮損是腱黃瘤[3]，而本例表現為多發性、結節性皮膚黃瘤，未見腱黃瘤皮損。治療上多采用低脂飲食和降脂治療，較大結節可予以手術切除，也有選擇血漿置換療法的報道[4]。由于Ⅱ型高脂蛋白血癥常繼發冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，因此在積極降脂治療的同時，應密切隨訪，定期進行心腦血管檢查[3]。由于本例患者皮損數量較多，但體積小，且沒有系統受累，囑患者低脂飲食，減少能量攝入，戒飲酒，口服降脂藥，定期復查血脂水平。

[1]Parker F. Xanthomas and hyperlipidemias [J]. J Am Acad Dermatol, 1985, 13(1):1-30.

[2]Oosterveer DM, Versmissen J, Yazdanpanah M, et a1.Differences in characteristics and risk of cardiovascular disease in familial hypercholesterolemia patients with and without tendon xanthomas:a systematic review and meta-analysis [J].Atherosclerosis, 2009, 207(2):311-317.

[3]Burns DA, Breathnach SM, Cox N, et al. Rook's textbook of dermatology [M]. 7th ed. Massachusetts: Blackwell, 2004:57-69.

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