二期梅毒誤診一例

孫云蕓，賈 虹

臨床資料

患者，女，46歲，家庭主婦。因肛周皮損伴瘙癢1年余，于2012年2月21日就診。1年前患者無明顯誘因肛周、股部出現紅斑、丘疹，并感瘙癢。曾在多家醫院就診，先后診斷為“濕疹”、“股癬”等，口服伊曲康唑2周、外用糖皮質激素及抗真菌制劑（具體不詳）。治療過程長達1年余，皮損漸加重，出現輕度糜爛，滲液，遂來我院就診。患者平時身體健康，有非婚性接觸史，否認有藥物、食物過敏史，手術、輸血、吸毒史，外陰部潰瘍史，以及全身皮膚黏膜發疹史。體格檢查：系統檢查無異常。皮膚科檢查：肛周、骶尾部見浸潤性紅斑，丘疹融合成片，境界尚清，部分皮損表面糜爛浸漬，滲液（圖1）。外陰及其他皮膚黏膜、掌跖部位未見皮損。實驗室檢查：真菌檢查（-），組織病理檢查：表皮角化過度并角化不全，棘層水腫，基底細胞液化變性，可見中性粒細胞移入表皮，真皮淺層血管和附屬器周圍大量淋巴細胞、漿細胞浸潤（圖2）。梅毒血清檢查：快速血漿反應素試驗RPR（+），滴度1:64，梅毒螺旋體顆粒凝集試驗（TPPA）（+）。診斷：二期梅毒。治療：芐星青霉素240萬U，肌內注射，每周1次，共3次；外用皮膚康洗劑。治療3周后皮損基本消退，留有色素沉著（圖3）。患者因不放心，回當地醫院又繼續使用芐星青霉素肌內注射2周后復診，復查RPR，滴度1:32。3個月后復查RPR（+）滴度1:16。目前仍在隨訪中。

討論

二期梅毒是梅毒螺旋體在人體內大量播散后出現的全身表現，皮損可類似于多種皮膚病，所以臨床上易引起誤診、誤治[1]。該例患者皮損在當地按“濕疹”或“股癬”反復治療不愈,來我院就診時，皮損已無特異性，呈“濕疹”樣表現，也考慮為乳房外Paget病、鮑恩病等可能。組織病理檢查，結果顯示無特殊，但根據其提示“有大量淋巴細胞及漿細胞浸潤”，考慮梅毒可能。再仔細追問病史，患者承認近年有多次婚外性接觸史，但堅決否認有全身紅斑、丘疹、外陰破潰等其他皮損病史。遂予以梅毒血清檢查，結果陽性。回顧該例患者誤診原因：①患者肛門周圍局限性丘疹，境界清楚，開始就診時可能為扁平濕疣，當地醫生未鑒別出來，而是多次按照“濕疹”外用糖皮質激素治療，效果不理想，又按照“股癬”抗真菌治療，皮損更加不典型。來我院就診時，皮損呈濕疹樣表現。②患者隱瞞非婚性交史，接診醫生缺乏鑒別診斷的篩查意識，病史采集不全。③皮損部位有明顯的瘙癢癥狀，影響醫生判斷，通常二期梅毒疹多無自覺癥狀，但也有報道有瘙癢者[2]。④患者始終否認外陰無疼痛性破潰等一期梅毒疹表現，也無全身其他部位皮膚黏膜的改變，從而導致誤診、誤治。因此，對于此類患者應仔細詢問病史，對于反復不愈、不典型的皮損應考慮到梅毒、麻風、蕈樣肉芽腫等疾病，及時行組織病理檢查以及相關實驗室檢查。梅毒的組織病理學對診斷僅有提示意義，不能作為確診依據，應繼續完善血清學等特異性檢查才能確診[3]。

[1]趙辯. 中國臨床皮膚病學 [M]. 南京:江蘇科學技術出版社,2010:1788-1790.

[2]劉漢平. 多部位扁平濕疣1例 [J]. 中國皮膚性病學雜志, 2010,24(7):628.

[3]唐濤, 張乃鑫. 初診漏診肛門、直腸梅毒12例臨床病理分析[J]. 臨床與實驗病理學雜志, 2011, 27(6):607-610.