269例結直腸微小息肉內鏡、病理特點和處理方式分析

孟欣穎* 曲海霞 周長宏

青島市市立醫院東院區消化內科1（266071） 干保二科2

結直腸微小息肉（diminutive polyps,DP）系指直徑≤5 mm的結直腸息肉[1]。隨著結腸鏡的廣泛應用及其技術進展，越來越多的結直腸DP被發現，但關于其內鏡下處理方式的報道尚少。本研究通過分析青島市市立醫院269例結直腸DP病例的內鏡、病理特點和處理方式，以期為結直腸DP的臨床診治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

收集2010年1月～2011年4月青島市市立醫院結腸鏡檢查病例的臨床資料，納入其中發現結直腸息肉并符合DP標準者。排除標準：①合并結直腸惡性腫瘤；②合并較大息肉（≥6 mm）；③診斷為結直腸息肉病；④未能完成全結腸檢查；⑤腸道準備質量差，影響黏膜觀察；⑥多發息肉，數目未能詳細記錄。

二、結腸鏡檢查

主要儀器設備包括Olympus CF-240I電子結腸鏡、Olympus FB-24U-1活檢鉗、Olympus FD-1U-1熱活檢鉗、Olympus SD-6U-1電圈套器、Olympus PSD-20高頻電發生器。記錄初次發現的DP的部位、大?。ㄒ曰顧z鉗張開口徑估計）、形態（山田分型）、數目以及內鏡下處理方式?；顧z標本送病理檢查。

三、研究方法

回顧性分析入選病例結直腸DP的內鏡特點、病理性質和處理方式。

四、統計學分析

應用SPSS 11.5統計軟件，組間計數資料的比較采用行×列表χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、結直腸DP病例檢出率

相應時間段內共3864例患者接受結腸鏡檢查，其中1233例檢出結直腸息肉，269例符合DP病例納入標準，占同期結腸鏡檢查例數的7.0%，占同期息肉檢出例數的21.8%。入選病例男157例，女112例，年齡17～82歲，平均（57.3±11.3）歲，共檢出 DP 402 枚。

二、結直腸DP的內鏡特點

1.部位：依次為直腸、乙狀結腸174枚（43.3%），升結腸75枚（18.7%），橫結腸 72枚（17.9%），降結腸 55枚（13.7%），回盲部26枚（6.5%）。

2.大?。褐睆健? mm 161枚（40.0%），直徑>3 mm 241枚（60.0%）。

3.形態：依次為山田Ⅰ型215枚（53.5%），Ⅱ型169枚（42.0%），Ⅲ型 18 枚（4.5%），無山田Ⅳ型 DP。

4.數目：單發 180 例（66.9%）；多發 89 例（33.1%），共222枚，其中2枚 61例，3枚18例，≥4枚 10例。

三、結直腸DP的病理性質及其與內鏡特點的關系

單發和多發DP病例均以送檢1～2塊活檢標本為主，送檢3塊或以上者均為多發病例。共305枚DP送病理檢查，病理性質以腺瘤性息肉為主（153枚，50.2%），其中管狀腺瘤151枚，管狀絨毛狀腺瘤2枚，無符合進展期腺瘤（絨毛結構>20%，或伴重度異型增生或癌變）標準者；炎性息肉145枚（47.5%）；增生性息肉7枚（2.3%）。>3 mm的DP為腺瘤性息肉的可能性較大，≤3 mm者多為非腫瘤性（見表1）。

四、結直腸DP的內鏡下處理方式及其與內鏡特點的關系

對于初次發現的DP，內鏡下處理方式以活檢鉗鉗除為主（269枚，66.9%），其余分別為熱活檢鉗鉗除19枚（4.7%），高頻電凝切除24枚（6.0%），未予處理90枚（22.4%）。>3 mm、山田Ⅱ+Ⅲ型和多發DP采用熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性較≤3 mm、山田Ⅰ型和單發DP更大；未予處理的DP 多源自多發病例（74枚，82.2%）（見表 1）。

討 論

目前全結腸鏡檢查已成為診斷結直腸疾病的主要手段。根據息肉大小分類，結腸鏡檢查發現的結直腸息肉以直徑≤5 mm的DP最為常見[2～7]。本研究納入結直腸DP病例269例，占同期結腸鏡檢查例數的7.0%，占同期息肉檢出例數的21.8%，共檢出DP 402枚。本組結直腸DP主要分布于直腸、乙狀結腸（43.3%），其后依次為升結腸（18.7%）、橫結腸（17.9%）、降結腸（13.7%）和回盲部（6.5%），與國內文獻報道基本相符[7,8]。本組DP直徑多為>3 mm（60.0%），形態多為山田Ⅰ型（53.5%）和Ⅱ型（42.0%），單發病例多于多發病例（66.9% 對 33.1%）。

腺瘤-癌序列是公認的結直腸癌發病模式之一。研究[2]顯示與6～10 mm和>10 mm的腺瘤相比，≤5 mm的腺瘤發生惡性轉化的風險明顯降低，因此臨床上對DP的關注相對較少。本研究送病理檢查的DP中50.2%為腺瘤性息肉，與其他文獻報道相近（40.7%～69.0%）[1,3～9]，其中絕大多數為管狀腺瘤，2例管狀絨毛狀腺瘤亦以管狀結構為主，未發現進展期腺瘤；47.5%為炎性息肉。盡管結直腸DP的病理性質以良性為主，但文獻報道仍有少數（至多達12.2%）DP呈進展期腺瘤表現[3～6,8]，其中 Lieberman 等[5]、Church 等[6]和王志 永 等[8]報道癌的比例分別為0.03%、0.05%和0.38%。由此提示結直腸DP亦具有顯著臨床意義，不應被忽視。

表1 結直腸DP的病理性質和內鏡下處理方式與內鏡特點的關系

結直腸息肉切除后的內鏡監測時間間隔由其數量和病理性質決定。美國的息肉切除術后結腸鏡監測指南推薦高危患者（多發或進展期腺瘤）結腸鏡監測時間間隔為3年，低?；颊邽?～10年[10]。最近有研究[3]指出，部分結直腸DP病例，如伴癌變、伴直徑≥10 mm的息肉或老弱病例可由資深消化科醫師直接決定結腸鏡監測時間間隔而無須送病理檢查，僅外觀可疑、多發（≥3個）和1～2個DP且無結直腸腫瘤史者須送病理檢查。本研究發現結直腸DP的病理性質與其大小相關，>3 mm的DP為腺瘤性息肉的可能性較大，≤3 mm者多為非腫瘤性。衛金歧等[7]和Weston等[9]發現右半結腸和橫結腸DP為腫瘤性的可能性較大，但本研究未發現DP的病理性質與其部位相關，與DP形態和數目亦無明顯關系。由此提示直徑>3 mm的結直腸DP應送病理檢查，以免漏診進展期腺瘤和錯誤判斷結腸鏡監測時間間隔。以放大色素內鏡觀察結直腸腺管開口形態（pit pattern）或窄帶成像內鏡技術可鑒別腫瘤性和非腫瘤性病變，這些技術在結直腸DP中的應用有待進一步研究。

目前關于初次發現的結直腸DP內鏡下處理方式的報道尚少。本組DP以活檢鉗鉗除為主（66.9%），然而與直徑≤3 mm的DP和山田Ⅰ型DP相比，直徑>3 mm的DP和山田Ⅱ+Ⅲ型DP采用熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性更大，這主要與這部分息肉多較大，以這兩種方式切除出血風險較小有關。Efthymiou等[11]先以活檢鉗鉗除DP，再對DP基底部行內鏡黏膜切除術（EMR），通過比較兩種方法的病理檢查結果，發現活檢鉗對DP的完整切除率僅為39%。結合本研究結果，提示對于直徑>3 mm的結直腸DP，行高頻電凝切除可能更為有效。

本組多發病例的DP較多未予處理（74枚），主要是考慮到切除多個DP將增加出血和（或）穿孔的風險，故多發DP以熱活檢鉗鉗除或高頻電凝切除的可能性較單發DP更大。本組部分初次發現的結直腸DP未予處理尚與既往研究認為DP惡變風險較低，內鏡醫師建議臨床隨訪有關。對于初次發現的結直腸DP，是立即切除、擇期切除抑或隨訪觀察，目前觀點并不一致，值得深入研究。鑒于息肉切除術為結腸鏡檢查最大的危險因素，有學者認為，如能于內鏡下準確、可靠地評估DP的病理性質，并就息肉切除術后結腸鏡監測時間間隔達成共識，對腺瘤性和增生性DP可分別采取“診斷-丟棄”（diagnose and discard）策略和“診斷-遺留”（diagnose and leave behind）策略[12]。

綜上所述，DP為常見結直腸息肉類型，對于直徑>3 mm的DP，行內鏡下高頻電凝切除可能更為有效，并應取活檢送病理檢查，以免漏診進展期腺瘤。

1 Tedesco FJ,Hendrix JC,Pickens CA,et al.Diminutive polyps:histopathology,spatial distribution,and clinical significance.Gastrointest Endosc,1982,28(1):1-5.

2 Chen CD,Yen MF,Wang WM,et al.A case-cohort study for the disease natural history of adenoma-carcinoma and de novo carcinoma and surveillance of colon and rectum after polypectomy:implication for efficacy of colonoscopy.Br J Cancer,2003,88(12):1866-1873.

3 DenisB,BottlaenderJ,WeissAM,etal.Some diminutive colorectalpolyps can be removed and discarded without pathological examination.Endoscopy,2011,43(2):81-86.

4 Tsai FC,Strum WB.Prevalence of advanced adenomas in small and diminutive colon polyps using direct measurement of size.Dig Dis Sci,2011,56(8):2384-2388.

5 Lieberman D,Moravec M,Holub J,et al.Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography.Gastroenterology,2008,135(4):1100-1105.

6 Church JM.Clinical significance of small colorectal polyps.Dis Colon Rectum,2004,47(4):481-485.

7 衛金歧，喬林幫.239例大腸小息肉內鏡下及病理特點.中華消化內鏡雜志,1997,14(3):188.

8 王志永，徐紅，孫巖，等.吉林地區1911枚大腸小息肉內鏡及病理特點.吉林醫學,2010,31(4):512-514.

9 Weston AP,Campbell DR.Diminutive colonic polyps:histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions,and treatment complications.Am J Gastroenterol,1995,90(1):24-28.

10 Winawer SJ,Zauber AG,Fletcher RH,et al;US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer;American Cancer Society.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:a consensus update by the US Multi-Society Task Force on ColorectalCancerand the American Cancer Society.Gastroenterology,2006,130(6):1872-1885.

11 Efthymiou M,Taylor AC,Desmond PV,et al.Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps.Endoscopy,2011,43(4):312-316.

12 CoeSG,WallaceMB.Managementofsmalland diminutive colorectal polyps:a review of the literature.Minerva Gastroenterol Dietol,2011,57(2):167-176.