中心靜脈置管及并發癥的防治體會

朱鳳軍 崔雨華 宋彥杰 河南省西平縣人民醫院 463900

中心靜脈置管在搶救危重患者過程中常常應用，適應證有開放靜脈通道快速擴容補液，給予血管活性藥物及靜脈高營養，輸入對血管有刺激的液體和藥物；搶救大出血、休克患者；心胸外科、大手術需做血流動力學監測、CVP監測；安裝心臟起搏器、放置肺動脈漂浮導管或做血透、血濾、CRRT治療等。我院近7年來行中心靜脈置管術2 600例，成功救治了不少危重癥患者，但也出現過一些并發癥，現總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇住院患者2 600例行中心靜脈置管術，其中男1 400例，女1 200例，最大年齡96歲，最小年齡2歲。手術室置管900例，腎科置管300例，ICU置管1 400例。

1.2 方法 選擇適應證，征得家屬同意并簽字后行中心靜脈置管術。術前準備2%利多卡因針、肝素鹽水，常規消毒皮膚，必要時備皮，戴無菌手套，鋪無菌洞巾。選擇頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈穿刺。相對禁忌證有肝素過敏、穿刺部位皮膚感染。

1.3 結果 中心靜脈置管術中并發癥有心律失常；損傷動脈、神經、淋巴管；出血及血腫；氣胸及血氣胸；導絲送入困難或失敗。術后并發癥有出血和血腫；血栓及栓塞；堵管及脫管；導管相關性感染等。見表1。

表1 中心靜脈置管及并發癥發生情況

2 結果分析及臨床常見并發癥防治策略

2.1 誤穿動脈及血腫 頸靜脈穿刺260例，誤穿動脈14例，形成血腫4例，大血腫2例，其中1例誤穿動脈后壓迫時間過短引起，另1例可能與擴皮針進入太深有關，也可能與個體凝血機制有關。鎖骨下靜脈穿刺誤穿動脈20例，2例血腫，局部壓迫后無擴大，緩慢吸收。可因為誤穿動脈引起，也可因患者全身重度水腫，局部滲血滲液較多引起。防治對策：熟悉動、靜脈解剖結構，把握穿刺深度，注意穿刺點選擇，注重個體情況，誤穿動脈后盡快充分壓迫，水腫嚴重及凝血障礙者術后給予沙袋壓迫及止血劑應用。

2.2 感染 2 600例中心靜脈置管術后，感染病例22例，發生皮膚穿刺點感染16例，6例發生全身菌血癥感染。4例查到表皮葡萄球菌，6例大腸埃希氏菌感染，2例肺炎克雷白桿菌感染，2例銅綠假單胞菌感染，1例洋蔥伯克霍爾德桿菌感染。其中鎖骨下靜脈穿刺感染6例，頸內靜脈穿刺感染4例，股靜脈穿刺感染12例，以股靜脈穿刺感染幾率最大，鎖骨下靜脈穿刺較多，感染發生率相對較低。其中菌血癥6例，3例為腦出血顱內血腫清除術后合并肺部感染、顱內感染，2例為COPD后期合并 MODS患者，多種耐藥菌產生，1例慢性腎衰合并MOF，長期置管血液透析患者。痰培養及中心靜脈置管拔除后留液培養結果一致，分析原因為重癥患者全身抵抗力下降，皮膚黏膜被破壞，MODS發生后全身水腫及凝血機制差致局部滲血、滲液多為感染提供了條件，另外置管時間長或不及時更換敷貼，患者出汗多，局部污染也是誘因。對策：注意無菌規范操作，避免多次穿刺（≥3次），避免誤穿動脈，避免誤入假道［1］，防止患者汗液、二便污染，及時更換敷貼，發現有感染征象和不明原因的發熱盡早拔管。

2.3 血栓及堵管 本觀察組有20例血栓及堵管，分析血栓原因可能有：（1）輸液過慢；（2）靜脈壓偏高；（3）失血、高熱、嘔吐、腹瀉補液不足，血管內膜損傷及血液黏稠度增高等。堵塞常見原因為：（1）清洗不當損傷管腔；（2）纖維蛋白導管內沉積；（3）血小板及纖維蛋白粘填針頭。導管頂端血栓形成，深靜脈導管表面會逐漸形成薄的纖維層。如果擴展到導管頂端可形成一個單向活瓣，此時能夠輸入液體，但不能抽出血，易發生導管部分堵塞，如果導管沒有得到及時沖洗，微血栓繼續發展，長入導管腔內，形成堅固的血栓而導致完全堵塞。本組患者股靜脈置管后有4例發生下肢靜脈血栓形成，在ICU期間無1例發生，均在普通病房和患者家中發生，主要與沒有正確、及時封管有關 。對策：可補充血容量，用微量泵控制輸液，用20～30U/ml肝素鹽水封管，堵管用尿激酶5U加鹽水5ml稀釋后推入導管溶解血栓。完全堵塞要及時拔管，不可用注射器強行推注藥物，以免發生栓塞事件。

2.4 靜脈炎 長期輸入高濃度、有刺激性藥物可引起患者靜脈無菌性炎癥反應，特別是外周靜脈血管，中心靜脈血管粗大血流量大，即刻稀釋不易發生。本觀察組10例多為腦出血患者輸入甘露醇時間長、量大，另外腫瘤患者化療藥物刺激也常引起。

2.5 氣栓 常在脫管后劇咳時深吸氣易發生大量氣體進入血管，造成心臟氣栓和肺動脈氣栓。注意觀察液體不要走空，更換輸液管或封管時氣體要排凈。

2.6 脫管與拔管 本觀察組25例脫管，7例有機磷中毒患者，因中毒后行為失控，煩躁不安，發生脫管，發現及時無氣栓形成。后煩躁過程中自行拔管。大部分患者有躁動，或約束帶松動后自行拔管；因護理人員翻身護理過程中引發的有5例。預防：可固定牢靠，膠布固定后盤曲導管，防止直接受力增加牽拉的緩沖力。必要時加強患者的鎮靜處理，配備合適的床護比，加強值班期間巡視次數，注意翻身等護理過程的操作。

2.7 氣胸、血胸 發生氣胸20例，多為初學者進針角度、深度不準與熟練程度不夠引起，部分患者躁動不安，劃傷了肺或大血管。20例均沒有出現明顯臨床癥狀，均緩慢自行吸收。防治：可注意穿刺點位置不要偏低，偏內，或改作頸內靜脈、股靜脈穿刺。

2.8 失敗及導絲送入困難 共46例，多為初學者所做，筆者在10例導絲送入困難的情況下，換在別處或重新穿刺或把導絲調頭用，成功置入7例，3例失敗。有1例沒有穿到血管，家屬要求放棄，2例因為導絲損壞被迫放棄置管。對策有：（1）熟悉血管解剖位置，注意進針角度；（2）選擇好的導管及導絲，注意防止導絲送入過程中發生扭曲；（3）發生導絲送入困難時不要急躁，冷靜思考，輕柔轉動導絲、穿刺針，必要時重新穿刺，切忌動作粗暴，用力過大；（4）體位擺好，失敗后及時換位置管，注意因人而異，特別是老人、小孩、斷肢、胸廓畸形患者。

3 討論

中心靜脈置管術具有許多優點，但也有一些缺點：如穿刺置管技術比較高，需嚴密觀察，防治各類并發癥；嚴格無菌操作，一旦污染，易發生菌血癥和膿毒血癥等。中心靜脈置管，要求醫生熟悉血管解剖位置，心態平穩，因人而異的操作手法，準確、快速完成操作。一定要選擇好的穿刺點，把握好的進針方向，穿刺處妥善固定，及時換藥［3］。筆者體會：頸內靜脈置管術并發癥少、易護理、便于觀察，可長期置管。股靜脈置管，較易穿刺成功，安全系數大，易掌握，并發癥少，但易為二便感染。鎖骨下靜脈置管易觀察，使護理、轉頸、活動、睡覺翻身不受影響，清醒患者易耐受，且感染發生率相對較低。氣管切開患者一般不選頸內靜脈，因易被污染，另外形成血腫可壓迫氣管，出現呼吸困難。COPD患者，煩躁不安患者盡量不選鎖骨下靜脈，易發生氣胸和誤穿動脈。久病臥床，下肢運動不便特別是骨折患者，一般不選股靜脈，除易感染外，長期置管易發生下肢靜脈血栓形成，輸液管脫落甚至脫管情況易發生。對于出血傾向者，嚴重水腫患者一般慎作深靜脈置管，必要時可選擇股靜脈。

臨床上懷疑有導管相關性感染后應及時上報院感辦，配合細菌室作好病原學監測，必要時行導管、尖端及2個不同部位外周血培養，拔管后局部消毒處理，壓迫至少15min。采取積極防控措施：嚴格手衛生和手消毒；置管時采取最大的無菌屏障，洗手后穿無菌隔離衣，戴口罩、帽子、手套，鋪無菌治療巾，穿刺點至少消毒15cm范圍；除非特別情況，盡量不選股靜脈穿刺，以鎖骨下靜脈為佳。

中心靜脈置管術是有創的，會出現一些并發癥，需選擇好適應證，由熟練的高年資醫師完成。觀察顯示：股靜脈穿刺感染率高；鎖骨下靜脈穿刺較多，感染發生率相對較低。由于我們選擇病例尚少，一些并發癥防治的經驗，不能一概而論，還需臨床多多探索［3］。

［1］邱海波，楊毅.重癥醫學：規范.流程.實踐〔M〕.北京：人民衛生出版社，2011：83.

［2］張和平，靳秀，賈新平.246例重癥肝炎患者血漿置換術臨床觀察〔J〕.醫藥論壇雜志，2004，25（12）：73.

［3］朱鳳軍，蘇廣林，張耀偉，等.ICU中心靜脈置管并發癥的防治〔J〕.中國實用醫藥，2006，1（7）：123.