老年慢性心衰證候分型與NT-proBNP相關性的臨床研究

范 倩 楊承芝 魯衛星

(北京中醫藥大學第三附屬醫院，100029)

慢性心衰根據其癥狀特點，屬中醫學驚悸、怔忡、喘證、痰飲、水腫、心痹等范疇。我們以中醫辨證論治為原則觀察治療了老年慢性心力衰竭患者，同時結合NT-proBNP觀察，對慢性心力衰竭的中醫證侯分型診斷及中西醫結合治療提出了依據及建議。

1 資料

1.1 一般資料 選擇北京中醫藥大學第三附屬醫院心內科自2011年1月至2011年10月因慢性心力衰竭住院患者共計100例。入選標準為年齡60～75歲，符合心力衰竭診斷及中醫辨證［1］，NYHA心功能分級為Ⅱ級～Ⅳ級。排除標準為急性心肌梗死＜15天，存在肝、腎、造血系統等重要臟器功能衰竭，心房纖顫，惡性腫瘤，明顯感染及其他增加死亡率的因素(如心源性休克、嚴重室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻性心肌病、血流動力學不穩定的的嚴重心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、心包填塞、感染性心內膜炎、肺栓塞，有明顯感染者，以及沒有控制的高血壓等)。

1.2 研究分組 心衰患者按照證侯分型分別為氣陰兩虧(25例)，氣虛血瘀(60例)，陽虛水泛(15例)。另選取北京中醫藥大學第三附屬醫院門診年齡匹配的健康體檢者40例，其中男女各20例，作為正常對照組。

1.3 診斷標準 西醫診斷標準:心衰的定性診斷標準參考Framingham的心衰診斷標準(1971年)。心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年標準［2］。中醫證候診斷標準:參照鄭筱萸主編《中藥新藥臨床研究指導原則》試行的診斷標準制訂［3］。1)氣陰兩虧證。主癥:心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗。次癥:頭暈心煩，口干，面顴暗紅。舌脈:舌紅少苔，脈細數無力或結代。2)氣虛血瘀證。主癥:心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫。次癥:面色晦暗，唇甲青紫。舌脈:舌質紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結代。3)陽虛水泛證。主癥:心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷。次癥:煩躁汗出，顏面蒼白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水。舌脈:舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細促或結代。

凡具備主癥兩項或兩項以上，次癥、舌脈支持即可診斷。

2 方法

2.1 治療方法 慢性心衰患者首先進行證候分型(由2名心血管內科主治醫師經檢查協商后決定)，后行NT-proBNP測定。正常對照組于納入研究后行NT-proBNP測定。

NT-proBNP測定方法:晨起空腹抽取2mL靜脈血，加入含有15%EDTAK2抗凝劑的試管中，顛倒混勻5～6次。用特制的移液管吸取該血標本至標準線管，再將血標本滴至測試板上測試，等待12min后即可得出結果。NT-proBNP采用羅氏cobas h 232檢測儀檢測，檢測范圍為60～9000pg/mL。(＜60pg/mL按照60pg/mL計算，＞9000pg/mL按照9000pg/mL計算)。

2.2 觀察指標 各組中醫證候以及NT-proBNP水平。

2.3 統計學方法 采用SPSS16.0軟件包進行統計分析。計量資料以均數±標準差(ˉx±s)表示，組間比較用t檢驗(正態分布)或非參數檢驗(偏態分布)，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。

3 結果

3.1 中醫癥型與NYHA心功能分級的相關性分析隨著慢性心衰患者心功能由Ⅱ-Ⅲ-Ⅳ演進，患者中醫證候隨之出現氣陰兩虧-氣虛血瘀-陽虛水泛分布改變，兩者間存在相關性。

表1 心衰患者中醫證型與NYHA心功能分級的關系(例)

3.2 中醫癥證與NT-proBNP水平的相關性分析氣陰兩虧、氣虛血瘀、陽虛水泛各組之間比較均存在統計學意義，P＜0.01。1)慢性心衰各組間NT-proBNP較健康對照組均有統計學意義(P＜0.01)。提示慢性心力衰竭患者不管是否出現典型臨床癥狀，患者已有左心室重構及神經體液調節異常狀況存在。NT-proBNP為診斷慢性心衰的又一敏感性指標。2)NT-proBNP數值在慢性心衰各組中按照陽虛水泛證＞氣虛血瘀證＞氣陰兩虧證遞減，心衰各組之間NT-proBNP比較均存在統計學意義(P＜0.01)。提示NT-proBNP可以在慢性心衰中醫證候臨床判斷中提供依據。

4 討論

隨著心力衰竭神經內分泌機制的研究，心臟肽類激素漸成為人們關注的焦點。在眾多的神經內分泌因子研究中，NT-proBNP是研究最多最廣泛應用于臨床監測的指標，有較高的診斷特異度和靈敏度。多項國內外臨床指南將其列為心衰的檢測項目。NT-proBNP是由76個氨基酸組成的多肽類心臟激素，主要是由心室肌細胞合成分泌，且以左心室合成為主，與B型腦鈉肽(BNP)按照1∶1比例釋放，具有利尿、利鈉、擴張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及交感神經系統的作用［4］。NT-proBNP在心臟含量最高，室壁張力及容量負荷增加是促進NT-proBNP的分泌的重要因素，故心功能不全時其血漿水平升高，可作為左室舒張末壓的一個獨立判斷指標，且與NYHA的分級相關。NT-proBNP與BNP的區別在于前者分子量大，生物半衰期長，因此血漿濃度高且穩定性強，在臨床上更易于檢測。研究表現，左心室功能不全患者的BNP水平明顯升高，無論有癥狀和無癥狀的CHF患者，其血漿中的BNP水平均增高。它的操作簡單方便，可重復性好，與超聲心動圖中多個徑線數值具有良好的相關性且無超聲心動受機器及操作者的影響大的弊端。臨床可廣泛推廣使用。

中醫學認為心衰多由感受外邪、勞倦太過、情志刺激、飲食不節等因素誘發或加重，證屬本虛標實。本虛以氣虛、陽虛為主，標實以血瘀、痰飲、水濕居多。病變的臟腑在心、脾、腎、肺。在本病的發展中，心氣虛是最基本的病機，乃心衰之共性，病久可損及陰陽，影響到五臟六腑。慢性心力衰竭的病因雖多，但殊途同歸，其病機變化，一般都循著:心肺氣虛——氣陰兩虧、氣虛血瘀——心腎陽虛、陽虛水泛三個基本階段漸次發展。這幾個證候，代表著心力衰竭病勢由輕向重進展的三個不同程度的證候類證，陰陽迥別，輕重不同。

我們在臨床中觀察到，心肺氣虛是慢性心衰初期的病理變化，臨床多為NYHAⅠ級患者，多為門診患者，無典型臨床癥狀，不易早期發現。未在本研究范圍之內。此類患者如早期發現加用相應規范化治療可阻止患者病情進展。氣陰兩虧、氣虛血瘀是病情的進一步進展，臨床為NYHAⅡ-Ⅲ級患者，已有典型臨床癥狀，加用早期干預治療預后較好。心腎陽虛、陽虛水泛是心力衰竭較為嚴重的階段，臨床為NYHAⅢ-Ⅳ患者，病情進一步加重，超聲心動圖出現明顯異常，NT-proBNP異常升高，雖加用規范化藥物治療有時效果不佳，如不經積極治療預后差。而陽氣虛脫為疾病末期，臨床為NYHA分級心功能Ⅳ患者。病至晚期，五臟衰微，陽氣欲脫，或陽虛及陰，陰陽衰竭，可致喘脫、厥脫而陰竭陽亡，生命危矣［5］。

本研究指出氣虛血瘀為慢性心力衰竭的基本病機特點。心氣虛是心衰的始動因素，氣虛可進一步發展為氣陽兩虛、陽氣虛脫和氣陰兩虧;瘀血是慢性心衰發生發展的重要環節，血瘀證可進一步發展而兼有水濕內停，痰濁內阻。而導致虛實交錯，變化為多種證候，并且這些證候的改變與臨床心功能分級有著密切的關系。

［1］陸再英，鐘南山，謝毅等.內科學.7版［M］.北京:人民衛生出版社，2008.

［2］李瑞杰編譯.美國心臟病學會和美國心臟協會2005成人慢性心力衰竭診斷與治療指南.臨床薈萃，2006，21(11):761.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京:中國醫藥科技出版社，2002:77-85.

［4］Moe GW.BNPin the diagnosis and risk stratification of heart failure［J］.Heart Fail Monit，2005，4:116-122.

［5］朱明軍，李彬，王永霞.充血性心力衰竭中醫病因病機分析［J］.世界中西醫結合雜志，2009，4(1):91-92.