急診“外風、內火”辨治咳嗽的思路

王光磊

(東直門醫院ICU，北京市東城區海運倉5號，100700)

咳嗽是急診經常見到的病癥。對于咳嗽的發病及癥狀，劉完素［1］在《素問病機氣宜保命集》中指出:“咳謂無痰而有聲，肺氣傷而不清也;嗽是無聲而有痰，脾濕動而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動于脾濕，咳而為嗽也。”咳嗽的病因繁多，《素問?咳論》篇指出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，據《醫學入門》［2］的記載，則有“風嗽、寒嗽、濕嗽、熱嗽、郁嗽、勞嗽、食積嗽、氣嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽”種種不同。臨床上外感六淫、臟腑內傷、七情過度或不內外因等皆可致病。繁多的病因使咳嗽的辨治思路相對比較復雜，不適合急診臨床使用。因此，筆者在臨床實踐中，基于中醫急診學發病理論“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”［3］，以“外風、內火”為兩大要素，對咳嗽的辨治思路進行精簡，以圖方便于急診臨床應用，茲介紹如下。

1 外受風邪致咳

咳嗽初起多有外感的誘因。肺主一身之氣，主宣發肅降，以清肅氣暢為順。若外感六淫，肺氣被束而失肅降則咳嗽。劉完素謂“寒、暑、燥、濕、風、火六氣，皆令人咳嗽”即是此意。六淫之中，風為百病之長，是外感咳嗽發病中不可忽視的因素。其他外邪多隨風邪侵襲人體。所以外感咳嗽常以風邪為先導，或挾寒，或挾熱，或挾燥，其中尤以風邪挾寒者居多。張景岳說:“六氣皆令人咳，風寒為主。”而陳士鐸在《辨證玉函》［4］中談到:“咳嗽之宜辨虛實也，初嗽之時多是實，久嗽之后多是虛。肺主皮毛，一感風寒，便成咳嗽”，“故初起之嗽，必須用風藥解散為第一。”由此可見，風寒襲肺致肺氣宣降失常是外感咳嗽的重要原因。感受風寒，邪氣由皮毛而入，其證頭痛身痛，惡寒發熱，鼻塞聲重，鼻涕氣急，并可出現咽癢、咳嗽頻繁、或突發陣咳等，其脈浮大而緊，或弦大而數，臨證選方時以疏外風、降肺氣為原則，可以選用三拗湯、麻黃湯、金沸草散、荊防敗毒散等方劑。

在臨證時需注意的是，外受風邪所致的咳嗽，若失治誤治，則風邪留戀或可入里傳入少陽厥陰，多表現為咽干、咽癢、咳嗽久而不愈，脈亦可由浮脈變為沉弦、沉細脈。此時可以選用小柴胡湯合三拗湯、柴前連梅煎等方劑。

2 內傷火熱致咳

咳嗽的病因除了外感，內傷火熱致病是另一重要因素。內傷火熱大概可分三類病因:溫邪發病、情志過極、飲食不節。

溫病雖然習慣上歸類于外感病，但事實上溫病的病機及治療與傷風、傷寒等外感病有很大的不同。溫病可分新感與伏邪，對于新感溫病則如葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺”［5］。溫邪由口鼻而侵入肺系，熱傷肺氣，亦可見惡風惡寒、汗出身痛等癥，但治法與外受風邪卻有不同。臨床上若不加分辨，不免誤治。至于伏邪發病，邪發自少陰，由血分出至氣分，也是火熱自內而發，主要以清血分伏熱為法。

對于情志化火，劉完素在《素問玄機原病式》［6］中指出“五志過極皆為熱甚”。而張璐在《張氏醫通》［7］中則指出:“蓋咳嗽為病，有自外而入者，有自內而發者……七情郁結，五臟不和，則邪火逆上，肺為氣出入之道，故五臟之邪，上蒸于肺而為嗽，此自內而發者也。”可見，情志過極，肝失條達，氣郁化火等內生火熱，皆可上炎肺金致病。

另外若飲食不節，過食肥甘厚味，或嗜食煙酒、炙煿辛辣之品，耗傷脾胃陰液，也是內生濕熱的重要因素。

內生火熱所致咳嗽，可見干咳少痰，甚或痰稠夾雜血絲，面紅目赤，煩躁口苦，胸脅脹痛，舌邊紅，苔薄黃少津，脈弦滑，若郁火甚則可見沉而細數。臨床選方時以清肺瀉火為原則，可以選用瀉白散、涼膈散、黃芩湯、黃連阿膠湯等。但在臨證時要注意，瀉火時需注意透發，切勿過于寒涼，遏邪于里;清熱時勿忘滋陰，以甘寒或咸寒，勿傷脾胃。

3 討論

咳嗽的辨治思路的提出更多的是為了適應急診臨床的需要，方便急診醫師快捷辨證。在實際臨床中應當注意靈活變通，如患者素體陰虧，則雖為外受風邪，也不能濫用辛溫散風的藥物;患者素有陽虛，則雖有內生火熱，也不能盲目清瀉。

［1］劉完素.素問病機氣宜保命集［M］.北京:人民衛生出版社，2006:97.

［2］李梴.醫學入門［M］.上海:上海科學技術文獻出版社，1997:681.

［3］姜良鐸.中醫急診學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2003:15.

［4］陳士鐸.陳士鐸醫學全書［M］.北京:中國中醫藥出版社，1999:68.

［5］王孟英.溫熱經緯［M］.北京:人民衛生出版社，2005:63.

［6］劉完素.素問玄機原病式［M］.北京:人民衛生出版社，2005:18.

［7］張璐.張氏醫通［M］.北京:中國中醫藥出版社，1995:74.