超聲乳化白內障聯合房角分離治療原發性閉角型青光眼的療效分析

韓 瑤，韓 碩，程沛林，李雅琳，辛 楊

（1.河北醫科大學第二醫院眼科，河北石家莊 050000；2.河北醫科大學基礎醫學院人體解剖學教研室，河北石家莊 050017）

超聲乳化白內障聯合房角分離治療原發性閉角型青光眼的療效分析

韓 瑤1，韓 碩2，程沛林1，李雅琳1，辛 楊1

（1.河北醫科大學第二醫院眼科，河北石家莊 050000；2.河北醫科大學基礎醫學院人體解剖學教研室，河北石家莊 050017）

目的探討超聲乳化白內障聯合房角分離治療原發性閉角型青光眼的臨床療效。方法根據房角粘連情況將患眼分為A組（房角粘連關閉≤180°）72眼、B組（180°＜房角粘連關閉≤270°）106眼、C組（房角粘連關閉＞270°）60眼，均行超聲乳化白內障聯合房角分離術。術前及術后2年隨訪視力、眼壓、裂隙燈、眼底、房角、視野并進行統計學分析。結果238眼中僅4眼視力無提高，無1例視力下降。3組術后眼壓均較術前明顯下降（P＜0.01），房角均不同程度開放。A、B組術后視野平均光敏度（mean sensitivity，MS）較術前顯著性增高（P＜0.01），視野平均缺損（mean deviation，MD）較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組術后MS較術前有下降趨勢，MD較術前提高，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論對于原發性閉角型青光眼患者行超聲乳化白內障聯合房角分離術，能有效控制眼壓，提高視力，保護視功能，手術并發癥少，可作為原發性閉角型青光眼合并白內障患者安全有效的治療選擇。

青光眼，閉角型；白內障；超聲乳化白內障吸除術

原發性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）的發病機制是眼球解剖結構異常導致房角粘連關閉、房水流出受阻，眼壓升高。隨著年齡增長及白內障的發展，晶狀體吸水膨脹，厚度增加，使瞳孔阻滯加重，前房更淺，房角更窄，發病率增加。因此，解除晶狀體因素的影響及房角粘連可從發病機制上有效地阻止PACG發生。采用超聲乳化白內障吸除、人工晶體植入聯合房角分離術治療PACG合并白內障也在近年用于臨床。本研究根據術前房角粘連關閉的范圍不同，對PACG患者分組，并對該術式療效進行分析，以期為手術治療PACG合并白內障提供臨床指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選擇2006年1月—2009年6月我院收治的PACG患者162例（238眼），男性56例（96眼），女性106例（142眼），年齡41～76歲，平均（62.00±13.53）歲。明確診斷為PACG；均有不同程度晶狀體混濁；藥物或激光治療不能阻止進行性視神經損傷和視野缺損。根據房角粘連情況將患眼分為A組（房角粘連關閉≤180°）72眼、B組（180°＜房角粘連關閉≤270°）106眼、C組（房角粘連關閉＞270°）60眼3組。

1.2 術前檢查：①最佳矯正視力（國際標準遠近視力表）；②眼壓（非接觸眼壓計Topcon公司CT-60）；③人工晶狀體度數；④房角鏡檢查并照相；⑤超聲生物顯微鏡（zeiss-Humphery公司UBM-840）；⑥視野（OCTPOUS 101視野計）；⑦裂隙燈及眼底檢查排除青光眼、白內障以外的眼部病變。

1.3 手術方法：球后麻醉或鹽酸丙美卡因表面麻醉做透明角膜切口及側切口，連續環形撕囊，充分水分離，美國AMO超聲乳化儀進行晶體核乳化，囊袋內植入人工晶體。前房內在虹膜根部360°注入黏彈劑，用液壓鈍性分離房角，以直視下可見瞳孔縮小為度。吸凈前房黏彈劑。卡巴膽堿縮瞳。確認切口水密后結膜下注射妥布霉素0.2m L和地塞米松2mg，結束手術。手術均由同一醫師操作完成。

1.4 術后觀察指標：①常規檢查，術后第1天行裂隙燈檢查角膜及前節，1周、1個月、6個月、12個月、24個月隨訪視力、眼壓、裂隙燈、眼底。②房角檢查，1個月、12個月、24個月房角鏡及超聲生物顯微鏡行房角檢查。③視野，6個月、12個月、24個月隨訪視野平均光敏度術后視野平均光敏度（mean sensitivity，MS）、視野平均缺損（mean deviation，MD）值。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗；計算資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 視力：238眼中僅4眼視力無提高，無1例視力下降。3組手術前后差異均有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 術前術后裸眼視力比較Table 1 The com parison of the visual acuity before and after operation

2.2 眼壓：A組術后眼壓均較術前下降（P＜0.01），不同時相之間眼壓差異無統計學意義（P＞0.05）。B組術后眼壓均較術前明顯下降（P＜0.01），1個月后眼壓較1周時有降低并趨于穩定，不同時相之間眼壓差異無統計學意義（P＞0.05），其中4例（3.78%）于術后12個月時眼壓再次升高，使用降眼壓藥降至正常。C組術后眼壓均較術前明顯下降（P＜0.01），其中12眼（20%）眼壓＞

21mmHg，這12眼均為慢性閉角型青光眼，9眼應用局部降眼壓藥點眼，眼壓均制在21mmHg以下，但是停藥后眼壓仍然高于21mmHg。房角鏡檢查發現這9例患者7例房角仍然開放，2例房角大部分開放，而且也無睫狀環阻滯，但眼壓要在藥物控制之下才能達到正常；另外3例患者應用局部及全身降眼壓藥眼壓仍在21mmHg以上，房角鏡檢查發現部分房角黏連，大部分房角開放，最終行小梁切除術，眼壓控制達到正常。其余患者多次復查眼壓均正常。見表2。

2.3 房角變化：房角分離的238眼術后1個月房角鏡及UBM檢查房角均不同程度開放，周邊虹膜前黏連基本消失。19眼小梁表面有散在的色素覆蓋。術后1年未發現再次粘連及關閉（圖1～4）。術后2年C組5例患者部分房角前黏連，范圍＜180°。

圖1 術前：房角關閉Figure 1 Preoperative：Closed angle

圖2 術后：房角重新開放Figure 2 Postoperative：The re-opening angle

表2 術前術后眼壓對比Table 2 The comparison of the intraocular pressure before and after operation

圖3 術前房角鏡檢查證實房角關閉Figure 3 The angle is closed which is determined by gonioscopy before operation

圖4 術后房角鏡檢查證實房角重新開放Figure 4 The angle is re-open which is determined by gonioscopy after operation

2.4 視野：視野復查資料完整的94眼，A組、B組術后視野MS較術前顯著增高（P＜0.01），視野指數MD絕對值較術前下降，差異有統計學意義（P＜0.01），表明術后視野光敏度提高，暗點變淺，視野好轉。C組術后MS較術前有下降趨勢，但差異無統計學意義（P＞0.05）；術后視野指數MD絕對值較術前提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。這些表明術后視野穩定，可能有惡化趨勢。見表3。

表3 術前術后視野對比Tab le3 The com parison of the visual field before and after operation

2.5 并發癥：無嚴重并發癥，部分患者角膜輕度水腫、輕度后彈力層皺褶。前房浮游物隨房角分離范圍的增加而增多，4例患者出現前房少量出血，但均可1周內完全消失。未見脈絡膜脫離、淺前房等并發癥。

3 討 論

閉角型青光眼在亞洲人群中的發病率很高，約占原發性青光眼的60%以上，多發于遠視、短眼軸、淺前房、小角膜、窄房角、晶體相對較厚的群體。當年齡增加時，由于晶狀體變厚、前移或瞳孔散大，前部組織擁擠更易導致瞳孔阻滯和虹膜周邊前黏連的發生。研究［1］表明PACG中有93%患者其房角關閉機制中有瞳孔阻滯因素參與。隨著對PACG發病機制研究的深入，晶狀體因素在本病發病機制中的作用越來越受到重視。早在1945年，Guyton提出白內障摘除術可有效降低PACG的眼壓。李林等［2］證實確實白內障摘除具有加深前房、解除瞳孔阻滯、開放房角、控制眼壓、有效提高視力的作用。超聲乳化白內障摘除降眼壓的可能機制為：①超聲乳化白內障吸除、人工晶狀體植入術解除了晶狀體引起的瞳孔阻滯因素。由于人工晶狀體厚度明顯小于自身晶狀體，造成虹膜后退、前房加深，房角重新開放，有利于房水流出，降低眼壓［3］。②在相對密閉環境中超聲產生的高液流對房角的沖擊作用，使部分關閉房角重新開放。③白內障摘除術中，房水中有一些炎性介質釋放，如白細胞介素21、前列腺素等［4］，這些介質具有促進小梁網細胞外基質降解的作用，可增加房水流出速率。④人工晶狀體植入術后可拉緊晶狀體懸韌帶、牽拉小梁網孔，從而增加房水流出量［5］。⑤房水分泌減少，葡萄膜鞏膜途徑外流增多［6］。因此，解除晶狀體因素的影響可從發病機制上有效地阻止PACG的發生。但是，單純白內障摘除降低眼壓的作用有限。因為，此手術僅適用于早期的、房角黏連不嚴重的PACG的治療。

本研究的手術方法——超聲乳化白內障摘除聯合房角分離治療PACG結果表明：①降眼壓效果佳，所有A組、96.22%B組和80%C組病例術后無需加用降眼壓藥物就能有效控制眼壓，另外3.78%B組和20%C組病例術后眼壓較術前明顯下降，加用局部或全身降眼壓藥物亦能將眼壓降至正常范圍。②對眼的損傷小、術后并發癥少。超乳聯合房角分離手術比以往分開進行手術治療青光眼、白內障具有如下優點，可以避免單純抗青光眼手術后加快白內障的發展及視力下降，一次手術解決青光眼、白內障2個問題；在術后1周即恢復視力，炎癥反應輕；術中組織損傷小，無需縫線，幾乎無瘢痕形成，維持眼的正常解剖結構及生理功能；大大減少術后角膜散光改變。③降低手術費用，減輕患者痛苦。④縮短手術時間，降低手術難度，易于推廣普及。

本研究的手術方法從2方面降低眼壓：①晶狀體的摘除，可徹底解除瞳孔阻滯，加深前房，在一定程度上開放關閉的房角，降低眼壓。②黏彈劑直接注射到周邊房角，使粘連關閉的房角最大程度重新開放，從而使功能小梁網恢復濾過功能，使房水排出量增加，降低PACG的眼壓，比單純超聲乳化白內障摘除效果更顯著［7］。因此，超聲乳化白內障聯合房角分離治療PACG具有良好的臨床應用前景。

但該手術方法治療PACG少數病例降壓效果不理想。本研究B組（3.78%）、C組（20%）術后雖然房角關閉象限重新開放，但眼壓仍未得到有效控制，分析原因可能是小梁網與虹膜長期的反復摩擦或者粘連，已造成了小梁網的繼發性損害［8］，使其喪失了功能性的濾過作用，房角分離術后，小梁功能不足以代償房水的排出。對這部分患者，局部應用降眼壓藥物而眼壓仍然難以控制時，可選擇行小梁切除術。

［1］ 張磊，王強，雷寧玉，等.超聲乳化白內障吸除術聯合人工晶狀體植入術治療閉角型青光眼的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2008，8（4）：742-744.

［2］ 李林，高曉唯，謝鈴，等.超聲乳化白內障吸除人工晶狀體植入治療惡性青光眼［J］.國際眼科雜志，2005，5（1）：99-101.

［3］ 梁遠波，王寧利，喬利亞，等.對單純白內障手術治療合并白內障的閉角型青光眼的療效評價［J］.中華眼科雜志，2004，40（11）：723-725.

［4］ DIESTELHORSTM，KRIEGLSTEINGK.Influence of cataract and posterior chamber lens implantation on the dynamics of the aqueous humor：prospective study in fluorophotometry［J］.J Fr Ophthalmol，1991，14（4）：255-259.

［5］ HANDA J，HENRY JC，KRUPIN T，et al.Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in patients with glaucoma［J］.Arch Ophthamol，1987，105（6）：765-769.

［6］ HARSHIK，HARASHI H，NAKAO F，et al.Changes in anterior chamber angle width and depth after intraocular lens imp lantation in eyes with glaucoma［J］.Ophthalmology，2000，107（4）：698-703.

［7］ 江利紅，張靖華.原發性閉角型青光眼行超聲乳化聯合房角分離術后房角改變［J］.國際眼科雜志，2009，9（1）：152-153.

［8］ 劉少章，于純智.363例原發性慢性閉角型青光眼的小梁組織學改變和臨床病理分析［J］.中國實用眼科雜志，2003，21（5）：344-346.

（本文編輯：劉斯靜）

ANALAYSISOF THE EFFECT OF PHACOEMULSIFICATION COMBINEDW ITH GONIOSYNECHIALYSIS OF PRIMARY ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA

HAN Yao1，HAN Shuo2，CHENG Peilin1，LIYalin1，XIN Yang1
（1.Department of Ophthalmology，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijiazhuang 050000，China；2.Department of Human Anatomy，the School of Basic Medical Sciences，HebeiMedical University，Shijiazhuang 050017，China）

ObjectiveTo explore the effectiveness of phacoemulsification combined with goniosynechialysis for primary angle-closure glaucoma（PACG）.MethodsAccording to the situation of angle adhesion，the eyes were divided into group A（angle adhesion closed≤l80°）of 72 eyes，group B（180°＜angle adhesion closed≤270°）of 106 eyes and group C（angle adhesion close＞270°）of 60 eyes.All the patients were treated with phacoemulsification combined with goniosynechialysis.Visual acuity，intraocular pressure（IOP），slit lamp，retina，visual field，were oberseved before and after operation.ResultsVisual acuity in all cases were raised expect four eyes which visual acuity were not reduced after phacoemulsification combined with goniosynechialysis.IOP was significantly lowered after operation（P＜0.01）.Angle was open to varying degrees in 238 eyes after goniosynechialysis.The postoperativemean sensitivity（MS）of group A and group B were significantly increased compared with preoperation（P＜0.01），mean deviation（MD）were absolutely decreased compared with preoperation，there were statistical differences（P＜0.05）.MS had a downward trend and MD increased compared with the preoperation in group C，but had no statistical significance（P＞0.05）.ConclusionPhacoemulsification combined with goniosynechialysis is safe and effective to reduce IOP，complications and improves visual acuity in patientswith PACG.

glaucoma，angle-closure；phacoemulsification

R775.2

A

1007-3205（2012）07-0780-04

2011-12-13；

2012-05-07

河北省科學技術研究與發展計劃項目（092061114D）

韓瑤（1954-），女，河北邯鄲人，河北醫科大學第二醫院主任醫師，醫學學士，從事青光眼、白內障診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.013