Krackow縫合法修復閉合性跟腱斷裂

田曉晨，王鵬程*，楊 勇

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；2.河北省邢臺市人民醫院創傷內科，河北邢臺 054031）

Krackow縫合法修復閉合性跟腱斷裂

田曉晨1，王鵬程1*，楊 勇2

（1.河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；2.河北省邢臺市人民醫院創傷內科，河北邢臺 054031）

目的探討Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂的效果。方法回顧2008年1月—2011年12月閉合性跟腱斷裂的患者25例，按采用的手術縫合方法不同分為Krackow法組及Bunne11法組，術中使用抗菌薇喬線縫合跟腱斷端，術后給予石膏外固定，逐漸功能鍛練，隨訪2組的術后并發癥、功能恢復情況及患者對術后恢復的滿意程度。結果25例患者均獲得隨訪，采用Arner-Lindho1m療效評定標準對2組種手術術后功能恢復情況進行評定，總優良率為96.2%，Krackow法組優良率100.0%，Bunne11法組優良率92.3%，2組術后早期（4個月）功能恢復分級差異有統計學意義（P=0.02），患者術后滿意率差異有統計學意義（P＜0.05），而2組術后并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論運用Krackow法修復閉合性跟腱斷裂，利于跟腱早期功能恢復，術后功能恢復良好，患者滿意率高。

跟腱；縫合技術；修復外科手術

近年來隨著全民健身運動意識的加強，閉合性跟腱斷裂的發生率在不斷上升。對于閉合性跟腱斷裂的治療，為達到良好的功能康復目的，應積極采用手術方法進行縫合修復［1］。然而，不同縫合方法對跟腱愈合及臨床效果有明顯差別［2］，當前對于Krackow縫合法的術后療效報道較少，此方法對患者術后跟腱功能恢復較其他方法是否有優越性，目前仍缺乏相關的研究。對此，我們對比研究Krackow縫合法與Bunne11縫合法在修復閉合性跟腱斷裂的療效上的相關情況，旨在進一步了解Krackow法在治療閉合性跟腱斷裂的優缺點，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究25例，按治療方法的不同分為Krackow縫合組及Bunne11縫合組。Krackow法組12例，男性8例，女性4例，年齡28～59歲，平均42.6歲；皆為新鮮閉合性跟腱完全斷裂，跟腱斷裂分型Kuwada標準［3］，Ⅰ型0例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例；受傷原因，打籃球受傷4例，打羽毛球受傷3例，失去重心摔倒3例，跳遠2例。手術日期為傷后2～6d，平均3.3d；左側跟腱斷裂8例，右側跟腱斷裂4例。查體可見患處局部腫脹、壓痛，并可觸及跟腱連續性中斷及有凹陷感，Thompson征陽性，跖屈力弱，提踵乏力；5例行跟腱彩超檢查，傷側跟腱顯示為帶狀高回聲帶連續中斷，斷裂處呈不均質低回聲。Bunne11法組13例，男性11例，女性2例，年齡7～73歲，平均32.4歲；跟腱斷裂分型Kuwada標準［3］，Ⅰ型0例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例，Ⅳ型0例；致傷原因，打球致傷6例，高處跳下或墜落2例，行走扭傷3例，樓梯踩空2例，手術日期為傷后1～6d，平均為3.1d；左跟腱斷裂4例，右側跟腱斷裂8例；查體可見跟腱局部空虛，失去正常跟腱外形，腓腸肌肌腹緊張，跖屈無力，單足提踵試驗陽性，Thompson征陽性。2組在性別、年齡及損傷類型方面差異無統計學意義（P＞0.05），所有患者均未合并感染性疾病、遺傳性自身免疫病、膠原異常、神經功能不全等。

1.2 手術方法

1.2.1 Krackow法組手術要點：手術切口采用患側跟腱旁外側縱切口，銳性分離，注意保護腓腸神經，切開腱膜，顯露跟腱的兩斷端，可見血凝塊及馬尾狀肌腱纖維，多見于跟腱止點以上2～6cm斷裂。修整兩斷端、去除血凝塊后用2根抗菌薇喬線行Krackow法兩端雙側分別行鎖邊縫合。在踝關節跖屈30°位保持兩側打結線一定的張力，均勻用力系緊縫線，從而使兩打結線結位于斷端內，保證縫合斷端表面平滑。生理鹽水沖洗手術切口，縫合腱膜組織及皮膚切口。患側膝下小腿石膏托固定，保持踝關節于跖屈30°位。

1.2.2 Bunne11法組手術要點：于跟腱內側緣或跟腱正中做一縱行切口，銳性切開至跟腱斷裂處腱外膜，不做層次間剝離。置膝、踝于30°～35°屈曲或跖屈位，找出并梳理跟腱殘端，沖洗切口，徹底去除積血，修理殘端，采用一根抗菌薇喬縫線于近側跟腱斷端進針行Bunne11縫合，于斷端打結，使線節位包埋于斷端，逐層縫合腱膜組織及皮膚切口。

1.3 術后處理

1.3.1 Krackow法組：患者術后當天即可在病床上行患側髖、膝關節功能鍛煉，主動肌肉收縮練習，足部各趾關節、跖跗關節可正常活動；術后3周去石膏外固定，逐漸鍛煉踝關節伸屈活動，拄拐輔助活動，患側腳尖踮地，不完全負重，注意避免摔倒等意外的發生；8周后可全腳掌著地，完全負重；12周后可正常生活，但應避免劇烈活動；6個月左右可做起跳、蹬踏動作，可進行劇烈活動。

1.3.2 Bunne11法組：術后給予下肢前側膝關節屈曲30°、踝關節跖屈30°位石膏固定。術后允許患者扶雙拐離床活動。但患肢不能負重，保持患足于跖屈位。2周后可更換石膏，減少足跖屈度數，適當維持跟腱一定的張力。6周后去石膏托高鞋跟扶拐練習負重行走，做踝關節活動度練習、腓腸肌及功能鍛煉；解除外固定后，鼓勵患者部分負重，逐漸屈伸功能鍛煉，術后8～10周可完全負重。石膏固定期間，進行主動的腓腸肌-比目魚肌復臺體等長收縮鍛煉，防止肌肉的萎縮。術后4個月開始全足平地行走，并逐漸慢跑訓練，恢復肌力，6個月后開始跳躍練習，恢復肢體柔韌性。

1.4 病例隨訪：術后4個月及10個月時對患者電話隨訪或返院復診，記錄術后并發癥情況、術后療效及患者滿意度，療效均采用Arner-Lindho1m標準［4］評定。優，患者無不適感，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小＜1cm，背伸或跖屈角度減小＜5°；良，輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍度減小＜3cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；差，患者有明顯不適，行走跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小＞3cm，背伸角度減小＞10°，跖屈角度減少＞15°。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，采用Fisher確切概率法檢驗，術后功能分級及患者滿意率的比較，采用完全隨機設計兩個樣本的秩和檢驗（非參數檢驗）。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本研究25例均按時獲得隨訪。術后并發癥發生情況：①跟腱再斷裂4例，分別發生于術后第4周、2個月、3個月及4個月，均行二次手術治療；②切口感染2例，發生于術后第5～7天，術前均有淺表皮擦傷，經更換敷料和抗生素應用，切口愈合，但1例遺留跟腱與皮膚黏連；③跟腱黏連2例，2例因功能影響較小，均未給予松解治療；④切口愈合不良2例，經換藥觀察，切口Ⅱ期愈合。以上4種并發癥，2組方法差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。術后4個月及10個月患者臨床療效，術后4個月時，2組療效差異有統計學意義（P=0.02），Krackow組優于Bunne11組，而術后10個月2組療效差異無統計學意義（P=0.11），2組總優良率為96.2%，Krackow法組優良率為100.0%，Bunne11法組優良率為92.3%，見表2。患者滿意率調查結果Krackow法組總體滿意率為100%，Bunne11法組為61.5%（P=0.04），見表3。

表1 2組方法術后并發癥發生率的比較Table 1 Comparison of incidence of postoperative complications in two groups（n，%）

表2 2組方法術后Arner-Lindholm標準治療效果評定比較Table 2 Comparison of postoperative effect evaluation by Arner-lindholm evaluating criteria in two groups（n，%）

表3 2組術后滿意率比較Table 3 Comparision of postoperative satisfaction rate in two groups（n，%）

3 討 論

3.1 閉合性跟腱斷裂的治療現狀：閉合性跟腱斷裂的治療方法、觀點多種多樣，尚未形成統一標準［5］。目前，對閉合性跟腱斷裂采取積極的手術治療，療效確切，取得了滿意的效果。通過手術方法治療，使跟腱的連續性得到較好的恢復，術后早期可承受一定的抗牽張力，有利于跟腱功能盡早恢復［6］。Bunne11與Kess1er縫合法是縫合跟腱斷裂的常用方法，但此2種方法較適用于跟腱斷端較為整齊的跟腱斷裂類型，對于馬尾狀的撕裂型跟腱斷裂則不適用，并且其縫合的力量強度經生物力學實驗證實較Krackow縫合法弱［7］，所以不能作為理想的縫合方法。跟腱斷裂縫合的理想目標為：修復后的跟腱能夠承受足夠的抗張力強度，不易再次斷裂，縫合后跟腱表面光滑，無粘連發生，對血運及跟腱組織破壞性小，不影響跟腱的愈合過程，功能恢復好［8］。本研究中所采用的Krackow縫合法，接近縫合跟腱斷裂的理想要求，是一種優良的跟腱縫合方法。

3.2 Krackow縫合法特點：Krackow縫合法于跟腱兩端雙側行連續鎖邊縫合，兩根縫線于斷端處打結，并且線結完全位于斷端內，該縫合方法優點如下。①連續鎖邊縫合跟腱兩側，縫線與跟腱的摩擦力大，張力分布均勻，此方法有很強的抗張強度及抗劈裂作用；②適用范圍廣，該縫合法操作簡單易，不僅適用于呈馬尾狀的撕裂型跟腱斷裂，也可對橫斷型及撕脫型使用；③縫合時兩線結位于跟腱斷端內，必要時跟腱的周邊可加強縫合，跟腱整體連續性及光滑程度得到了保證，從而降低了跟腱術后粘連、瘢痕愈合等不良并發癥的發生。Deramo等［9］認為Krackow縫合法是軟組織、跟腱斷裂縫合的首選方法。

本研究術后4個月時2組療效差異有統計學意義（P＜0.05），可見Krackow縫合法對于跟腱斷裂術后早期的跟腱功能恢復非常有益，功能恢復快，效果明顯優于Bunne11法組。雖然Bunne11組并發癥發生率較Krackow組高，但差異無統計學意義，這可能由于本組研究中樣本量少有關。術后Krackow組優良率及患者滿意程度較高，分析其原因主要是由于此方法縫合力度較大，手術后有較強的抗牽張力，進行早期的功能鍛煉時患者心中的恐懼心理得到釋放，能夠主動地配合醫務人員進行功能鍛煉，并且按計劃科學的實施功能鍛煉。由于術后早期功能鍛煉良好給患者建立了自信心，最后患者總體滿意率較高。

3.3 術后康復：Krackow法組采用抗菌薇喬線，縫合后跟腱的早期抗牽張力強度可靠，膝下小腿石膏托固定踝關節于跖屈位，使修復的跟腱斷裂部位具有一定的張力。Wang等［10］通過研究發現，在跟腱愈合的同時保持斷端適當的張力刺激，對促進組織的愈合、減少后遺癥等十分有利。馮翔宇等［11］報道，膝、踝關節屈曲位石膏外固定用于跟腱斷裂修復術后，會使跟腱處于長期的無張力狀態，此種狀態使跟腱在愈合過程中缺乏主動的應力刺激，影響跟腱組織修復過程以及再塑形能力，無益于跟腱生物力學特性的恢復。本研究中Bunne11法組術后石膏外固定采用此方法，嚴重限制了膝、踝關節的活動，使跟腱處于無應力狀態，從而影響患者早期跟腱功能的恢復。Krackow組患者經手術縫合后均采用患側膝下小腿石膏托固定，由于石膏外固定位于膝下，不影響膝關節的活動，不但利于跟腱生物力學性質的恢復，而且患者還可早期進行髖、膝關節功能鍛煉，主動進行肌肉收縮練習，從而預防患側下肢肌肉萎縮，并能降低深靜脈血栓的發生率［12］。

3.4 術中應注意的問題：①跟腱周圍有大小不等的血管、神經分布，術中應盡量保護，減少損傷，所以手術切口的選擇非常重要。由于腱旁周圍軟組織血液供應與跟腱功能恢復有著密切的關系，并且跟腱內、外側區血液供應豐富，中央區皮下組織血液供應較少，因此，術中選擇跟腱正中入口可能導致跟腱不愈合、切口感染等并發癥的發生；對于跟腱旁內側切口，雖然其周圍組織血運相對豐富，但由于切口靠近踝管，手術過程中存在傷及踝管內脛動脈、脛神經及肌腱等組織的可能，因此，此切口有一定的危險性，不是理想的手術切口；跟腱旁外側切口周圍血運豐富，無大的血管、神經分布。雖然此處鄰近腓腸神經，但只要術中給予充分保護，完全可以避免損傷，Krackow法組12例患者均采用跟腱旁外側切口，經隨訪證實，所有患者跟腱外側皮膚感覺正常，無足背外側區麻木、遲鈍或無感覺，術后無腓腸神經受損征象，跟腱功能恢復良好。可見跟腱旁外側切口是較為理想的跟腱修復手術入口。②在行Krackow法縫合斷裂跟腱時，經常會遇到鎖邊線圈多少為宜、縫合長度多長效果最佳的問題，對此，Mckeon等［13］通過相關生物力學實驗研究發現，行Krackow縫合時其最大抗牽張負荷與鎖邊縫合線圈的個數差異無統計學意義，而與縫合線的個數存在正相關。本研究臨床操作中采用兩根縫合線且兩端最遠線圈距離斷端處至少2cm，經隨訪驗證縫合強度可靠，再斷裂發生率低，效果肯定。

然而，Krackow縫合法也存在其局限性與不足。對于斷端距離跟腱跟骨止點＜2cm點的跟腱斷裂或者直接從跟骨結節止點處撕脫跟腱損傷，因為遠端跟腱較短，斷端直接進行Krackow縫合較困難，且縫合后不能確保承受較大的抗牽張力，容易發生縫線撕脫甚至斷裂，所以本縫合法不適用于近止點跟腱斷裂。本研究為回顧性研究，樣本量小，隨訪時間不夠長，仍需進一步大樣本前瞻性病例對照研究。

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（本文編輯：劉斯靜）

Krackow ANASTOMOSIS METHOD TO REPAIR THE CLOSED RUPTURE OF ACHILLES TENDON

TIAN Xiaochen1，WANG Pengcheng1*，YANG Yong2
（1.Orthopedic Traumatic Center，the Third Hospital of Hebei Medical Universitt，Hebei Province Institute of Orthopaedics，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Orthopaedic trauma，Xintai Peopleˊs Hospital，Hebei Provence，Xingtai 054031，China）

ObjectiveTo investigate the resu1t of the Krackow anastomosis method to repair the c1osed rupture of Achi11es tendon.MethodsTwenty-five cases of Achi11es tendon rupture from Jan. 2008 to Dec.2011were reviewed.A11 the patients were divided into Krackow method group and Bunne11 method group.A11 ruptures were repaired with antimicrobic suturing materia1（VICRLR.PLUS），immobi1ized on 1egs by p1aster cast.Meanwhi1e，functiona1 training was performed.Postoperative comp1ications and curative effect were fo11owed up.Amer-Lindho1m eva1uating criteria was used to eva1uate the resu1t of the two groups.ResultsA11 patients were fo11owed up with overa11 exce11ent rate of 96.2%，the satisfactory rate were 100.0% and 92.3% in Krackow group and Bunne11 group，respective1y.There were significant differences in functiona1 recovery 1eve1 at postoperotive1y ear1y stage between the two groups（P＜0.05）.There was no statistica1 difference in comp1ication rates within 10 months（P＞0.05）.Patientˊs satisfaction rate in Krackow method group was higher than that in Bunne11 method group，with significant statistica1 difference（P=0.04）.ConclusionThe Krackow suturing treatments for c1osed rupture of Achi11es tendon have good c1inica1 resu1ts in postoperative functiona1 recovery.Patientˊs satisfaction rate is higher.

Achi11es tendon；suture techniques；reconstructive surgica1 procedures

R681.8

A

1007-3205（2012）04-0402-04

2012-03-16；

2012-04-10

田曉晨（1986-），男，吉林江源人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mai1：wpcheng999@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.011