Krackow縫合法修復(fù)閉合性跟腱斷裂

田曉晨，王鵬程*，楊 勇

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷內(nèi)科，河北邢臺(tái) 054031）

Krackow縫合法修復(fù)閉合性跟腱斷裂

田曉晨1，王鵬程1*，楊 勇2

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；2.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷內(nèi)科，河北邢臺(tái) 054031）

目的探討Krackow縫合法治療閉合性跟腱斷裂的效果。方法回顧2008年1月—2011年12月閉合性跟腱斷裂的患者25例，按采用的手術(shù)縫合方法不同分為Krackow法組及Bunne11法組，術(shù)中使用抗菌薇喬線縫合跟腱斷端，術(shù)后給予石膏外固定，逐漸功能鍛練，隨訪2組的術(shù)后并發(fā)癥、功能恢復(fù)情況及患者對(duì)術(shù)后恢復(fù)的滿意程度。結(jié)果25例患者均獲得隨訪，采用Arner-Lindho1m療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)2組種手術(shù)術(shù)后功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)定，總優(yōu)良率為96.2%，Krackow法組優(yōu)良率100.0%，Bunne11法組優(yōu)良率92.3%，2組術(shù)后早期（4個(gè)月）功能恢復(fù)分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），患者術(shù)后滿意率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論運(yùn)用Krackow法修復(fù)閉合性跟腱斷裂，利于跟腱早期功能恢復(fù)，術(shù)后功能恢復(fù)良好，患者滿意率高。

跟腱；縫合技術(shù)；修復(fù)外科手術(shù)

近年來(lái)隨著全民健身運(yùn)動(dòng)意識(shí)的加強(qiáng)，閉合性跟腱斷裂的發(fā)生率在不斷上升。對(duì)于閉合性跟腱斷裂的治療，為達(dá)到良好的功能康復(fù)目的，應(yīng)積極采用手術(shù)方法進(jìn)行縫合修復(fù)［1］。然而，不同縫合方法對(duì)跟腱愈合及臨床效果有明顯差別［2］，當(dāng)前對(duì)于Krackow縫合法的術(shù)后療效報(bào)道較少，此方法對(duì)患者術(shù)后跟腱功能恢復(fù)較其他方法是否有優(yōu)越性，目前仍缺乏相關(guān)的研究。對(duì)此，我們對(duì)比研究Krackow縫合法與Bunne11縫合法在修復(fù)閉合性跟腱斷裂的療效上的相關(guān)情況，旨在進(jìn)一步了解Krackow法在治療閉合性跟腱斷裂的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究25例，按治療方法的不同分為Krackow縫合組及Bunne11縫合組。Krackow法組12例，男性8例，女性4例，年齡28～59歲，平均42.6歲；皆為新鮮閉合性跟腱完全斷裂，跟腱斷裂分型Kuwada標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ型0例，Ⅱ型10例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例；受傷原因，打籃球受傷4例，打羽毛球受傷3例，失去重心摔倒3例，跳遠(yuǎn)2例。手術(shù)日期為傷后2～6d，平均3.3d；左側(cè)跟腱斷裂8例，右側(cè)跟腱斷裂4例。查體可見(jiàn)患處局部腫脹、壓痛，并可觸及跟腱連續(xù)性中斷及有凹陷感，Thompson征陽(yáng)性，跖屈力弱，提踵乏力；5例行跟腱彩超檢查，傷側(cè)跟腱顯示為帶狀高回聲帶連續(xù)中斷，斷裂處呈不均質(zhì)低回聲。Bunne11法組13例，男性11例，女性2例，年齡7～73歲，平均32.4歲；跟腱斷裂分型Kuwada標(biāo)準(zhǔn)［3］，Ⅰ型0例，Ⅱ型9例，Ⅲ型4例，Ⅳ型0例；致傷原因，打球致傷6例，高處跳下或墜落2例，行走扭傷3例，樓梯踩空2例，手術(shù)日期為傷后1～6d，平均為3.1d；左跟腱斷裂4例，右側(cè)跟腱斷裂8例；查體可見(jiàn)跟腱局部空虛，失去正常跟腱外形，腓腸肌肌腹緊張，跖屈無(wú)力，單足提踵試驗(yàn)陽(yáng)性，Thompson征陽(yáng)性。2組在性別、年齡及損傷類型方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所有患者均未合并感染性疾病、遺傳性自身免疫病、膠原異常、神經(jīng)功能不全等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Krackow法組手術(shù)要點(diǎn)：手術(shù)切口采用患側(cè)跟腱旁外側(cè)縱切口，銳性分離，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)，切開(kāi)腱膜，顯露跟腱的兩斷端，可見(jiàn)血凝塊及馬尾狀肌腱纖維，多見(jiàn)于跟腱止點(diǎn)以上2～6cm斷裂。修整兩斷端、去除血凝塊后用2根抗菌薇喬線行Krackow法兩端雙側(cè)分別行鎖邊縫合。在踝關(guān)節(jié)跖屈30°位保持兩側(cè)打結(jié)線一定的張力，均勻用力系緊縫線，從而使兩打結(jié)線結(jié)位于斷端內(nèi)，保證縫合斷端表面平滑。生理鹽水沖洗手術(shù)切口，縫合腱膜組織及皮膚切口。患側(cè)膝下小腿石膏托固定，保持踝關(guān)節(jié)于跖屈30°位。

1.2.2 Bunne11法組手術(shù)要點(diǎn)：于跟腱內(nèi)側(cè)緣或跟腱正中做一縱行切口，銳性切開(kāi)至跟腱斷裂處腱外膜，不做層次間剝離。置膝、踝于30°～35°屈曲或跖屈位，找出并梳理跟腱殘端，沖洗切口，徹底去除積血，修理殘端，采用一根抗菌薇喬縫線于近側(cè)跟腱斷端進(jìn)針行Bunne11縫合，于斷端打結(jié)，使線節(jié)位包埋于斷端，逐層縫合腱膜組織及皮膚切口。

1.3 術(shù)后處理

1.3.1 Krackow法組：患者術(shù)后當(dāng)天即可在病床上行患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動(dòng)肌肉收縮練習(xí)，足部各趾關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)可正常活動(dòng)；術(shù)后3周去石膏外固定，逐漸鍛煉踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，拄拐輔助活動(dòng)，患側(cè)腳尖踮地，不完全負(fù)重，注意避免摔倒等意外的發(fā)生；8周后可全腳掌著地，完全負(fù)重；12周后可正常生活，但應(yīng)避免劇烈活動(dòng)；6個(gè)月左右可做起跳、蹬踏動(dòng)作，可進(jìn)行劇烈活動(dòng)。

1.3.2 Bunne11法組：術(shù)后給予下肢前側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°、踝關(guān)節(jié)跖屈30°位石膏固定。術(shù)后允許患者扶雙拐離床活動(dòng)。但患肢不能負(fù)重，保持患足于跖屈位。2周后可更換石膏，減少足跖屈度數(shù)，適當(dāng)維持跟腱一定的張力。6周后去石膏托高鞋跟扶拐練習(xí)負(fù)重行走，做踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、腓腸肌及功能鍛煉；解除外固定后，鼓勵(lì)患者部分負(fù)重，逐漸屈伸功能鍛煉，術(shù)后8～10周可完全負(fù)重。石膏固定期間，進(jìn)行主動(dòng)的腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)臺(tái)體等長(zhǎng)收縮鍛煉，防止肌肉的萎縮。術(shù)后4個(gè)月開(kāi)始全足平地行走，并逐漸慢跑訓(xùn)練，恢復(fù)肌力，6個(gè)月后開(kāi)始跳躍練習(xí)，恢復(fù)肢體柔韌性。

1.4 病例隨訪：術(shù)后4個(gè)月及10個(gè)月時(shí)對(duì)患者電話隨訪或返院復(fù)診，記錄術(shù)后并發(fā)癥情況、術(shù)后療效及患者滿意度，療效均采用Arner-Lindho1m標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)定。優(yōu)，患者無(wú)不適感，行走正常，提踵有力，肌力無(wú)明顯異常，小腿圍度減小＜1cm，背伸或跖屈角度減小＜5°；良，輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無(wú)力，肌力較健側(cè)減弱，小腿圍度減小＜3cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈角度減少5°～15°；差，患者有明顯不適，行走跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小＞3cm，背伸角度減小＞10°，跖屈角度減少＞15°。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，術(shù)后功能分級(jí)及患者滿意率的比較，采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)兩個(gè)樣本的秩和檢驗(yàn)（非參數(shù)檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究25例均按時(shí)獲得隨訪。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：①跟腱再斷裂4例，分別發(fā)生于術(shù)后第4周、2個(gè)月、3個(gè)月及4個(gè)月，均行二次手術(shù)治療；②切口感染2例，發(fā)生于術(shù)后第5～7天，術(shù)前均有淺表皮擦傷，經(jīng)更換敷料和抗生素應(yīng)用，切口愈合，但1例遺留跟腱與皮膚黏連；③跟腱黏連2例，2例因功能影響較小，均未給予松解治療；④切口愈合不良2例，經(jīng)換藥觀察，切口Ⅱ期愈合。以上4種并發(fā)癥，2組方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后4個(gè)月及10個(gè)月患者臨床療效，術(shù)后4個(gè)月時(shí)，2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02），Krackow組優(yōu)于Bunne11組，而術(shù)后10個(gè)月2組療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11），2組總優(yōu)良率為96.2%，Krackow法組優(yōu)良率為100.0%，Bunne11法組優(yōu)良率為92.3%，見(jiàn)表2。患者滿意率調(diào)查結(jié)果Krackow法組總體滿意率為100%，Bunne11法組為61.5%（P=0.04），見(jiàn)表3。

表1 2組方法術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Table 1 Comparison of incidence of postoperative complications in two groups（n，%）

表2 2組方法術(shù)后Arner-Lindholm標(biāo)準(zhǔn)治療效果評(píng)定比較Table 2 Comparison of postoperative effect evaluation by Arner-lindholm evaluating criteria in two groups（n，%）

表3 2組術(shù)后滿意率比較Table 3 Comparision of postoperative satisfaction rate in two groups（n，%）

3 討 論

3.1 閉合性跟腱斷裂的治療現(xiàn)狀：閉合性跟腱斷裂的治療方法、觀點(diǎn)多種多樣，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5］。目前，對(duì)閉合性跟腱斷裂采取積極的手術(shù)治療，療效確切，取得了滿意的效果。通過(guò)手術(shù)方法治療，使跟腱的連續(xù)性得到較好的恢復(fù)，術(shù)后早期可承受一定的抗?fàn)繌埩Γ欣诟旃δ鼙M早恢復(fù)［6］。Bunne11與Kess1er縫合法是縫合跟腱斷裂的常用方法，但此2種方法較適用于跟腱斷端較為整齊的跟腱斷裂類型，對(duì)于馬尾狀的撕裂型跟腱斷裂則不適用，并且其縫合的力量強(qiáng)度經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)較Krackow縫合法弱［7］，所以不能作為理想的縫合方法。跟腱斷裂縫合的理想目標(biāo)為：修復(fù)后的跟腱能夠承受足夠的抗張力強(qiáng)度，不易再次斷裂，縫合后跟腱表面光滑，無(wú)粘連發(fā)生，對(duì)血運(yùn)及跟腱組織破壞性小，不影響跟腱的愈合過(guò)程，功能恢復(fù)好［8］。本研究中所采用的Krackow縫合法，接近縫合跟腱斷裂的理想要求，是一種優(yōu)良的跟腱縫合方法。

3.2 Krackow縫合法特點(diǎn)：Krackow縫合法于跟腱兩端雙側(cè)行連續(xù)鎖邊縫合，兩根縫線于斷端處打結(jié)，并且線結(jié)完全位于斷端內(nèi)，該縫合方法優(yōu)點(diǎn)如下。①連續(xù)鎖邊縫合跟腱兩側(cè)，縫線與跟腱的摩擦力大，張力分布均勻，此方法有很強(qiáng)的抗張強(qiáng)度及抗劈裂作用；②適用范圍廣，該縫合法操作簡(jiǎn)單易，不僅適用于呈馬尾狀的撕裂型跟腱斷裂，也可對(duì)橫斷型及撕脫型使用；③縫合時(shí)兩線結(jié)位于跟腱斷端內(nèi)，必要時(shí)跟腱的周邊可加強(qiáng)縫合，跟腱整體連續(xù)性及光滑程度得到了保證，從而降低了跟腱術(shù)后粘連、瘢痕愈合等不良并發(fā)癥的發(fā)生。Deramo等［9］認(rèn)為Krackow縫合法是軟組織、跟腱斷裂縫合的首選方法。

本研究術(shù)后4個(gè)月時(shí)2組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)Krackow縫合法對(duì)于跟腱斷裂術(shù)后早期的跟腱功能恢復(fù)非常有益，功能恢復(fù)快，效果明顯優(yōu)于Bunne11法組。雖然Bunne11組并發(fā)癥發(fā)生率較Krackow組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于本組研究中樣本量少有關(guān)。術(shù)后Krackow組優(yōu)良率及患者滿意程度較高，分析其原因主要是由于此方法縫合力度較大，手術(shù)后有較強(qiáng)的抗?fàn)繌埩ΓM(jìn)行早期的功能鍛煉時(shí)患者心中的恐懼心理得到釋放，能夠主動(dòng)地配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行功能鍛煉，并且按計(jì)劃科學(xué)的實(shí)施功能鍛煉。由于術(shù)后早期功能鍛煉良好給患者建立了自信心，最后患者總體滿意率較高。

3.3 術(shù)后康復(fù)：Krackow法組采用抗菌薇喬線，縫合后跟腱的早期抗?fàn)繌埩?qiáng)度可靠，膝下小腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于跖屈位，使修復(fù)的跟腱斷裂部位具有一定的張力。Wang等［10］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，在跟腱愈合的同時(shí)保持?jǐn)喽诉m當(dāng)?shù)膹埩Υ碳ぃ瑢?duì)促進(jìn)組織的愈合、減少后遺癥等十分有利。馮翔宇等［11］報(bào)道，膝、踝關(guān)節(jié)屈曲位石膏外固定用于跟腱斷裂修復(fù)術(shù)后，會(huì)使跟腱處于長(zhǎng)期的無(wú)張力狀態(tài)，此種狀態(tài)使跟腱在愈合過(guò)程中缺乏主動(dòng)的應(yīng)力刺激，影響跟腱組織修復(fù)過(guò)程以及再塑形能力，無(wú)益于跟腱生物力學(xué)特性的恢復(fù)。本研究中Bunne11法組術(shù)后石膏外固定采用此方法，嚴(yán)重限制了膝、踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，使跟腱處于無(wú)應(yīng)力狀態(tài)，從而影響患者早期跟腱功能的恢復(fù)。Krackow組患者經(jīng)手術(shù)縫合后均采用患側(cè)膝下小腿石膏托固定，由于石膏外固定位于膝下，不影響膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，不但利于跟腱生物力學(xué)性質(zhì)的恢復(fù)，而且患者還可早期進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，主動(dòng)進(jìn)行肌肉收縮練習(xí)，從而預(yù)防患側(cè)下肢肌肉萎縮，并能降低深靜脈血栓的發(fā)生率［12］。

3.4 術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題：①跟腱周圍有大小不等的血管、神經(jīng)分布，術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)，減少損傷，所以手術(shù)切口的選擇非常重要。由于腱旁周圍軟組織血液供應(yīng)與跟腱功能恢復(fù)有著密切的關(guān)系，并且跟腱內(nèi)、外側(cè)區(qū)血液供應(yīng)豐富，中央?yún)^(qū)皮下組織血液供應(yīng)較少，因此，術(shù)中選擇跟腱正中入口可能導(dǎo)致跟腱不愈合、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)于跟腱旁內(nèi)側(cè)切口，雖然其周圍組織血運(yùn)相對(duì)豐富，但由于切口靠近踝管，手術(shù)過(guò)程中存在傷及踝管內(nèi)脛動(dòng)脈、脛神經(jīng)及肌腱等組織的可能，因此，此切口有一定的危險(xiǎn)性，不是理想的手術(shù)切口；跟腱旁外側(cè)切口周圍血運(yùn)豐富，無(wú)大的血管、神經(jīng)分布。雖然此處鄰近腓腸神經(jīng)，但只要術(shù)中給予充分保護(hù)，完全可以避免損傷，Krackow法組12例患者均采用跟腱旁外側(cè)切口，經(jīng)隨訪證實(shí)，所有患者跟腱外側(cè)皮膚感覺(jué)正常，無(wú)足背外側(cè)區(qū)麻木、遲鈍或無(wú)感覺(jué)，術(shù)后無(wú)腓腸神經(jīng)受損征象，跟腱功能恢復(fù)良好。可見(jiàn)跟腱旁外側(cè)切口是較為理想的跟腱修復(fù)手術(shù)入口。②在行Krackow法縫合斷裂跟腱時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到鎖邊線圈多少為宜、縫合長(zhǎng)度多長(zhǎng)效果最佳的問(wèn)題，對(duì)此，Mckeon等［13］通過(guò)相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，行Krackow縫合時(shí)其最大抗?fàn)繌堌?fù)荷與鎖邊縫合線圈的個(gè)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而與縫合線的個(gè)數(shù)存在正相關(guān)。本研究臨床操作中采用兩根縫合線且兩端最遠(yuǎn)線圈距離斷端處至少2cm，經(jīng)隨訪驗(yàn)證縫合強(qiáng)度可靠，再斷裂發(fā)生率低，效果肯定。

然而，Krackow縫合法也存在其局限性與不足。對(duì)于斷端距離跟腱跟骨止點(diǎn)＜2cm點(diǎn)的跟腱斷裂或者直接從跟骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)處撕脫跟腱損傷，因?yàn)檫h(yuǎn)端跟腱較短，斷端直接進(jìn)行Krackow縫合較困難，且縫合后不能確保承受較大的抗?fàn)繌埩Γ菀装l(fā)生縫線撕脫甚至斷裂，所以本縫合法不適用于近止點(diǎn)跟腱斷裂。本研究為回顧性研究，樣本量小，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，仍需進(jìn)一步大樣本前瞻性病例對(duì)照研究。

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（本文編輯：劉斯靜）

Krackow ANASTOMOSIS METHOD TO REPAIR THE CLOSED RUPTURE OF ACHILLES TENDON

TIAN Xiaochen1，WANG Pengcheng1*，YANG Yong2
（1.Orthopedic Traumatic Center，the Third Hospital of Hebei Medical Universitt，Hebei Province Institute of Orthopaedics，Shijiazhuang 050051，China；2.Department of Orthopaedic trauma，Xintai Peopleˊs Hospital，Hebei Provence，Xingtai 054031，China）

ObjectiveTo investigate the resu1t of the Krackow anastomosis method to repair the c1osed rupture of Achi11es tendon.MethodsTwenty-five cases of Achi11es tendon rupture from Jan. 2008 to Dec.2011were reviewed.A11 the patients were divided into Krackow method group and Bunne11 method group.A11 ruptures were repaired with antimicrobic suturing materia1（VICRLR.PLUS），immobi1ized on 1egs by p1aster cast.Meanwhi1e，functiona1 training was performed.Postoperative comp1ications and curative effect were fo11owed up.Amer-Lindho1m eva1uating criteria was used to eva1uate the resu1t of the two groups.ResultsA11 patients were fo11owed up with overa11 exce11ent rate of 96.2%，the satisfactory rate were 100.0% and 92.3% in Krackow group and Bunne11 group，respective1y.There were significant differences in functiona1 recovery 1eve1 at postoperotive1y ear1y stage between the two groups（P＜0.05）.There was no statistica1 difference in comp1ication rates within 10 months（P＞0.05）.Patientˊs satisfaction rate in Krackow method group was higher than that in Bunne11 method group，with significant statistica1 difference（P=0.04）.ConclusionThe Krackow suturing treatments for c1osed rupture of Achi11es tendon have good c1inica1 resu1ts in postoperative functiona1 recovery.Patientˊs satisfaction rate is higher.

Achi11es tendon；suture techniques；reconstructive surgica1 procedures

R681.8

A

1007-3205（2012）04-0402-04

2012-03-16；

2012-04-10

田曉晨（1986-），男，吉林江源人，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)碩士研究生，從事骨外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mai1：wpcheng999@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.04.011