多排螺旋CT椎動脈造影與寰樞椎后路內固定方式選擇的研究

樊國峰，董 巍，劉創建，陳勝樂，吳建偉，王增立

（中國石油天然氣集團公司中心醫院骨科，河北廊坊 065000）

多排螺旋CT椎動脈造影與寰樞椎后路內固定方式選擇的研究

樊國峰，董 巍，劉創建，陳勝樂，吳建偉，王增立*

（中國石油天然氣集團公司中心醫院骨科，河北廊坊 065000）

目的應用64排螺旋CT椎動脈造影觀察枕部椎動脈與寰椎毗鄰關系，為頸枕部手術提供解剖形態依據，指導選擇內固定方式。方法對91例被檢查者行64排螺旋CT血管造影及三維重建檢查，觀察其各種解剖異常發生率。結果枕部椎動脈走行異常及寰椎骨性結構異常發生率較低，全部91例被檢查者中，88例（96.7%）椎動脈自寰椎橫突孔穿出，繞經寰椎側塊后方的椎動脈溝，轉向上方經枕骨大孔進人顱腔，3例（3.3%）椎動脈沿寰椎下方經椎管內入顱；90例（98.9%）寰椎后弓骨性結構完整，1例（1.1%）發現寰椎后弓不連。結論64排螺旋CT血管造影及三維重建技術，可以為臨床醫師提供清晰直觀的寰枕部解剖結構圖像，為臨床安全有效的治療提供可靠依據。

體層攝影術，螺旋計算機；血管造影術；寰椎

頸椎損傷系指因直接或間接暴力所致的頸椎骨、關節及相關韌帶的損傷，并常伴有脊髓和脊神經根損傷。對于此類患者，頸椎短節段融合固定已成為頸椎制動和治療的首選方法，但手術難度和風險較大，故術前充分評估十分重要。借助術前的CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查，可以反映出大部分骨性標志和血管的解剖學細節，從而減少術中椎動脈的損傷，選擇合適的內固定物。本研究的目的是通過64排螺旋CT椎動脈造影觀察枕部椎動脈與寰椎毗鄰關系，為頸枕部手術提供解剖形態依據，指導內固定物選擇，降低手術風險，減少并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2008年1月—2009年6月在我院行頭頸部血管64排CTA被檢查者。入選標準如下。①主要臨床癥狀為頸部疼痛、活動受限，頭暈；②無頸椎及周圍組織器官重大外傷史及手術史；③無頭頸部血管介入治療手術史。符合條件的被檢查者共91例，男性66例，女性25例，年齡31～72周歲，平均57.8歲。

1.2 儀器和試劑

1.2.1 儀器設備：Siemens Biograph TruePoint PET/ CT的64排螺旋CT部分，EZEM公司生產雙筒高壓注射器EMPOWER CTA。

1.2.2 主要試劑：碘帕醇注射液（濃度370mgI/mL，上海博萊科信誼藥業有限責任公司），0.9%生理鹽水。

1.3 檢查方法：獲取圖像資料后，由2位高年資PET/CT醫師進行觀察。①選擇多平面重建（multiplanar reformation，MPR）模式，層厚2mm；②上下移動橫斷面圖像并前后移動冠狀位圖像，觀察椎動脈走行異常及寰枕部骨性結構異常；③將CT圖像數據進行三維重建，進一步觀察各種異常發生情況。將觀察到的數據進行對比，得出各種異常發生率。

2 結 果

枕部椎動脈走行異常及寰椎骨性結構異常發生率較低，全部91例被檢查者中，88例（96.7%）椎動脈自寰椎橫突孔穿出，繞經寰椎側塊后方的椎動脈溝，轉向上方經枕骨大孔進入顱腔，3例（3.3%）椎動脈沿寰椎下方經椎管內入顱（圖1）；90例（98.9%）寰椎后弓骨性結構完整，1例（1.1%）發現寰椎后弓不連（圖2）。本研究未發現其他椎動脈走行異常及寰枕部骨性結構異常。

圖1 椎動脈走行異常

圖2 寰椎后弓不連續

3 討 論

3.1 寰樞椎術前行CT檢查的意義：各個體寰椎椎動脈溝深淺程度不一致，因此，為避免損傷椎動脈，在需要對樞椎進行固定的手術前，有必要對寰椎及樞椎進行薄層CT檢查。有研究［1］發現，11.11%男性和9.3%女性（平均10.23%）寰椎椎動脈溝上方存在骨橋，即形成所謂的椎動脈管；另一項研究中認為此結構的出現率為10%［2］。因此有必要在術前對寰椎結構進行評估和測量。隨著寰椎及周圍結構的手術日益普及，外科醫生有必要對寰椎的這一變異有更充分的認識，對于較薄的骨橋，CT三維重建是惟一的檢測方式，同時該結構可能引起的臨床表現有待于進一步研究。因為CT檢查可以反映出大部分寰椎骨性標志的解剖學細節，故CT檢查可以作為頭頸部手術術前的診斷工具。Sekularf等［3］認為若多排螺旋CT檢查未發現異常，則可以排除頸椎不穩的可能。Satoshi等［4］認為由于椎動脈分支的位置可能會有比較明顯的差異，從而使其存在術中被損傷的危險?？紤]到椎動脈及其分支的易損性，術前可考慮以CTA對其進行評估和測量。Kobayashi等［5］認為對于寰枕關節存在骨性結構異常的患者，其顱內或顱外椎動脈出現異常的概率較高。借助術前的CTA檢查，我們可以準確地發現椎動脈的異常，從而減少術中椎動脈的損傷。Hong等［6］認為對于CT或MR檢查中懷疑存在椎動脈變異的患者，有必要行三維CT造影以減少手術中的風險。Oetgen等［7］認為多發橫突孔骨折和橫突孔粉碎性骨折的患者常并發椎動脈損傷，因此這些患者應行椎動脈造影檢查。

3.2 治療寰樞椎不穩的常見后路手術方式：在目前的臨床工作中，治療寰樞椎不穩的常見后路手術方式有Gallie鋼絲固定術、Brooks鋼絲固定術、Halifax椎板夾固定術、Apofix椎板鉤固定術、Magerl螺釘固定術、釘板固定術以及釘棒固定術等。Gallie鋼絲固定術使用鋼絲（或鈦纜）從寰椎后弓下穿過，然后綁扎在樞椎棘突上，植骨塊被鋼絲壓在寰樞椎后弓間。Brooks對Gallie的固定方法做了改進，將中線固定的一根鋼絲，改為兩側分開的2根鋼絲，鋼絲在樞椎不再綁扎棘突，改為由椎板下穿過，提高了固定效果。但后路鋼絲固定需要完整的寰樞椎后弓，且要求鋼絲通過椎板下，因此在操作過程中有損傷硬膜囊、脊髓或血管的可能。Halifax椎板夾應用于寰樞關節后路內固定與Brooks鋼絲內固定有相同的力學原理，但不須在樞椎椎板下穿鋼絲或鈦纜，損傷椎管內結構的危險相對較低。但是，將椎板夾的2個夾片連接固定難度較大，且容易發生內固定松動脫落等情況。Apofix椎板鉤內固定器械將Halifax的螺釘連接改變為套筒狀連接，操作難度降低。但這些內固定方式都需要完整的寰椎后弓結構。若寰椎后弓因外傷或先天性異常導致完整性中斷，則不適宜選用此類內固定方式。Magerl螺釘內固定術用螺釘經樞椎椎弓峽部進入寰椎側塊，形成經寰樞側塊關節的螺釘固定。螺釘經寰樞側塊關節固定，不進入椎管，對椎管內組織的威脅比前述固定方法小，有學者［8］將其與Apofix椎板鉤內固定聯合應用，取得了良好的效果，但由于螺釘需通過寰樞椎側塊關節，使其有損傷椎動脈的可能。Goel釘板固定術以及Hams釘棒固定術通過在寰樞椎側塊分別安置螺釘，并用板或棒連接系統進行固定，從而避免穿過寰樞側塊關節，使得螺釘的通道容易避開椎動脈，降低了螺釘損傷椎動脈的風險，但需要對寰樞椎兩側結構進行解剖分離以便植入螺釘，故有可能對寰樞椎兩側結構造成損傷。有研究［9］曾報道Magerl螺釘結合Gallie鋼絲內固定失敗后，行Goel釘板固定術或Hams釘棒固定術取得良好效果。但也有學者［10］認為，Hams釘棒固定術與Gallie鋼絲固定術，在臨床效果上無明顯區別。

本研究顯示：①被檢查者中1.1%（1/91）寰椎后弓骨性結構不連續，此類人群若術前未能發現其解剖結構異常，而接受后路鋼絲固定或椎板夾、椎板鉤內固定手術，術后則可能因應力集中導致寰椎后弓骨折，內固定失敗。因此，選擇Magerl螺釘或Goel釘板內固定、Hams釘棒內固定較為適宜。②被檢查者中的3.3%（3/91）有一側椎動脈未經寰椎椎動脈溝走行，而從寰椎下方經椎管內入顱，此類人群若術前未能明確椎動脈走行異常，則術中風險較大，若行后路鋼絲固定或椎板夾、椎板鉤內固定手術，則可能損傷椎管內走行的椎動脈；若行Magerl螺釘或Goel釘板內固定、Hams釘棒內固定術，則可能在對寰樞椎兩側結構進行解剖分離過程中損傷椎動脈。

綜上所述，多排螺旋CT血管造影及三維重建技術，可以為臨床醫師提供清晰直觀的寰枕部解剖結構圖像，為臨床安全有效的治療提供可靠依據。

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（本文編輯：劉斯靜）

R683.2

A

1007-3205（2012）07-0825-03

2011-12-27；

2012-02-22

樊國峰（1968-），男，滿族，河北承德人，中國石油天然氣集團公司中心醫院副主任醫師，醫學學士，從事骨科疾病診治研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.030