低級別軟骨肉瘤7例臨床病理分析

楊海平，許麗娟，吳 駿，劉 輝

（首都醫科大學潞河教學醫院胸心外科，北京 101149）

低級別軟骨肉瘤7例臨床病理分析

楊海平，許麗娟，吳 駿*，劉 輝

（首都醫科大學潞河教學醫院胸心外科，北京 101149）

目的分析低級別軟骨肉瘤的臨床病理特點，提高其診斷和鑒別診斷的能力，為臨床治療提供幫助。方法回顧分析低級別軟骨肉瘤7例的臨床病理資料并復習相關文獻。結果低級別軟骨肉瘤主要發生在中軸骨或接近中軸骨的部位。肉眼觀察腫瘤呈灰白色軟骨樣或灰白間灰褐色，有囊性變5例；顯微鏡下為低級別軟骨肉瘤。結論低級別軟骨肉瘤的診斷必須將臨床癥狀、影像資料及病理改變進行綜合分析。盡管為低度惡性，但明確診斷后根治切除尚能取得滿意的臨床療效。

軟骨肉瘤；病理學；診斷

軟骨肉瘤是常見的惡性骨腫瘤，僅次于骨髓瘤和骨肉瘤列于第3位，臨床診斷存在困難，尤其是低級別軟骨肉瘤。分化好的軟骨肉瘤易與骨軟骨瘤和軟骨瘤等混淆而被誤診。為此，結合文獻對1988—2011年我院收治的軟骨肉瘤患者7例病例資料進行分析、討論，力求提高對該腫瘤的認識，指導今后的工作。

1 資料與方法

1.1 一般材料：回顧分析我院1988—2011年收治的低級別軟骨肉瘤病例7例的臨床資料，男性3例，女性4例，年齡32～68歲，平均57.2歲。1例發生在跟骨的病例因潰瘍取病理活檢，術前確診，其余病例術前均未作出正確診斷。

發生于右側第6肋軟骨及相連胸骨的患者，臨床表現為逐漸增大的腫塊，X線片表現為膨脹性骨破壞，考慮惡性腫瘤。發生于左側第3、4肋骨者，表現為逐漸增大的腫塊伴疼痛，CT表現為腫塊密度較低，可見小鈣化灶，肺內也見腫塊，考慮為肺癌侵犯肋骨及軟組織（圖1）。發生于右中鼻道者，表現為鼻腔出血，CT表現為軟組織密度影，無鈣化，未見明顯的骨質破壞，考慮血管瘤（圖2）。發生于腰5骶1椎體者，表現為右下肢不全癱、消瘦，X線片表現為軟組織密度影、小關節、椎弓根的破壞，軟組織密度影突入椎管內，考慮轉移癌。發生于右跟骨者，表現為跟骨潰瘍，X線片表現為骨質破壞、軟組織膨脹，診斷為跟骨骨髓炎、竇道感染及病理性骨折。發生于左恥骨者，表現為間斷性疼痛，X線片表現為溶骨性破壞并可見皂泡樣骨髓，未見明顯的骨膜反應及周圍軟組織受侵，考慮骨巨細胞瘤，不除外骨肉瘤。發生于左橈骨者，表現為左肘關節活動時疼痛，X線片表現為軟組織影，無明顯鈣化，診斷為良性腫瘤，不除外骨纖維結構不良。

圖1 左胸壁不規則腫塊，密度不均勻，可見小片鈣化區，腫塊向肺內突入，肋骨被破壞Figure 1 The irregular mass of the left chest wall，whose density is not uniform，including small piece of calcified area，p lunges in the lung and destroys the ribs

圖2 軟組織密度腫物部分填塞右側鼻腔，部分凸入左側鼻腔內，各竇壁骨質結構完整，未見明顯骨質破壞Figure 2 The soft-tissue-density tumor is located in and partly packs into the right nasal cavity，partly protruding into the left nasal cavity，the bone structure of all sinus walls is integrated and undestroyed

1.2 方法：7例患者均手術切除病變，對術后標本進行大體觀察，然后再取材切片，HE染色，有隨訪條件的進行隨訪，并復習文獻進行分析。

2 結 果

2.1 臨床特點：本組病例的發病部位符合近中軸骨的特點，具體包括右中鼻道，右側第6肋軟骨及與之相連的胸骨，左第3、4肋骨，腰5骶1椎骨，恥骨及左坐骨支，右跟骨，左肘橈骨頸部。1例偶然發現腫塊，其余病例均有局部癥狀伴壓痛或間斷性鈍痛。術中發現腫物光滑或乳頭狀，易碎，有黏液樣變，局部有出血灶；也可以是粉紅色爛肉樣組織；或是軟骨樣物質。有不同程度的骨質破壞，個別病例浸潤骨髓和軟組織。

2.2 病理

2.2.1 肉眼觀：不同病例大體標本不盡相同，灰白、灰紅及暗紅色組織，個別呈灰白間灰褐色；有的切面似軟骨，有的細顆粒狀，有的呈粗糙的囊壁狀，有的為膠凍樣，有的出血較多、質地較脆，其中5例有不同程度的骨質受損。

2.2.2 鏡檢：鏡下見軟骨樣細胞，有輕-中度細胞異型性，細胞核較正常軟骨細胞核深染，有黏液樣變，可見雙核細胞，呈浸潤性生長，可見骨質破壞。肺內轉移的軟骨肉瘤推擠周圍肺組織形成假包膜（圖3，4）。

圖3 低級別的軟骨肉瘤細胞呈浸潤性生長，破壞板層骨，侵至骨髓腔（HE×100）Figure 3 The lower-grade chondrosarcoma cells show invasive growth，destroy lamellar bone and infiltrate to themarrow cavity（HE×100）

圖4 轉移到肺部的軟骨肉瘤組織推擠周圍肺組織形成假包膜（HE×40）Figure 4 Chondrosarcoma，metastasized to the lung，pushes surrounding lung tissue and pseudocapsule forms（HE×40）

2.3 隨訪：3例術后失訪，4例獲得隨訪。1例發生在左第3、4肋骨的患者在術后隨訪23年，術后2年內該患者局部復發1次，術后13年同側乳腺及肺轉移并行乳腺癌根治及肺葉切除術，術后21年再次切除同側肺轉移灶，術后22年同側胸腔內轉移，至今帶瘤生存。1例發生在右鼻腔內的患者隨訪11年，術后10年復發，目前帶瘤生存。1例發生在右側第6肋軟骨及與之相連的胸骨的患者隨訪3年，健在。1例發生在椎體的病例術后4個月死亡。

3 討 論

軟骨肉瘤分為原發性與繼發性，其中90%以上為原發性（普通型）。發病高峰年齡為40～70歲，男性稍多。明顯好發于近中軸骨，如髂骨和肩胛骨，約3/4腫瘤發生于軀干部、股骨近端和肱骨。發生在顱面骨和椎骨的軟骨肉瘤罕見，偶見發生在鼻部和喉部［1-2］，本組病變的發生部位符合近中軸骨發病的特點，并且發病部位均為罕見及少見部位（右中鼻道、胸骨、肋軟骨、肋骨、腰骶椎、恥骨及坐骨支、跟骨及橈骨）。繼發性軟骨肉瘤發生在先前存在的良性病變（骨軟骨瘤或內生性軟骨瘤）內，多為低級別腫瘤，診斷不能單純依賴組織病理學表現，要結合影像學及臨床癥狀綜合判斷。本組有1例繼發于軟骨瘤，患者術后10年復發，病理回報為軟骨肉瘤Ⅰ～Ⅱ級。

3.1 低級別軟骨肉瘤病理學特征及鑒別診斷：軟骨肉瘤大體標本特征，珍珠白或淡藍色軟骨可有灶狀鈣化，如有黏液變可能導致囊腔形成。本組病例中有5例患者有囊腔形成，5例呈軟骨樣改變或細顆粒狀，2例出血較多呈灰紅及暗紅色。基質液化及囊性變是軟骨肉瘤重要病理特點。

鏡下表現，腫瘤浸潤骨髓、包圍小梁狀骨、間質中有黏液樣變，核有聚集傾向，顯示雙核及染色質增生。診斷手足小骨的軟骨肉瘤的組織學標準是不同的，這些部位的軟骨肉瘤最顯著的特征是腫瘤要穿透骨皮質侵入軟組織，以及向松質骨滲透。分化好的軟骨肉瘤組織學診斷很難，必須結合影像學和臨床癥狀，主要是與骨軟骨瘤和內生性軟骨瘤鑒別。骨軟骨瘤肉眼可見一個軟骨帽，逐漸成熟為骨，并形成蒂柄，帽通常規則且薄，若軟骨帽增厚（＞2cm），X線片顯示軟骨帽不規則、軟骨內出現透亮區及囊性變都是不良的征兆［2］。內生性軟骨瘤X線片表現為長骨干骺或骨干的邊界清楚的病變，并不侵犯骨皮質，腫瘤內可以有鈣化斑點，臨床一般沒有癥狀。

軟骨肉瘤的腫瘤浸潤常引起疼痛，因此出現了非創傷性疼痛性腫塊，若X線片表現為基質明顯黏液變，則要懷疑軟骨肉瘤的可能。值得注意的是術中所見是否有骨質破壞及軟組織浸潤對軟骨肉瘤的病理診斷至關重要，完善的臨床與病理溝通可以避免誤診。

3.2 影像學改變：影像學對軟骨肉瘤的診斷十分重要，典型X線片表現為受累骨呈對稱性膨脹，局部骨皮質變薄或增厚，伴或不伴骨外軟組織腫塊，病變內見斑點狀、絮狀或環形、弓形、絨毛狀鈣化，分布不均，邊緣不清［1］。CT和MRI檢查能顯示腫塊的大小、范圍、形態、密度及病灶內的鈣化程度，清晰地顯示腫瘤與周圍組織的關系，尤其對腫塊位于近中線部位的病例CT和MRI診斷價值要優于X線。郝大鵬等［3］回顧性分析25例軟骨肉瘤患者的CT和MRI表現，發現8例僅見膨脹性骨質破壞，其余17例表現為骨質破壞，伴分葉狀軟組織腫塊，所有病變均可見環形或絮狀鈣化影。X線對判斷手足及四肢骨的軟骨性腫瘤的良惡性有價值，惡性病變X線表現為體積大、生長迅速、邊界不清、逐漸減少的病灶內鈣化、骨皮質有扇形侵蝕或反應性增厚或變薄并向外膨脹，以及軟組織內腫塊。我院收治的患者中有5例出現骨質破壞，僅2例出現鈣化，發病部位均為少見及罕見，可能是影像學不能做出診斷的原因。

3.3 治療與預后：手術是治療軟骨肉瘤的主要手段。越來越多的研究證實，低級別四肢軟骨肉瘤的治療采用病灶刮除加局部輔助治療是非常有效的，輔助治療有液氮冷凍技術、石碳酸、骨水泥、雙氧水等，液氮冷凍技術應用較多，優于骨水泥［4］。Veth等［5］報道用上述方法治療117例低級別軟骨肉瘤并隨訪2年以上，僅3例復發，絕大多數患者治療有效且保留較好的四肢功能。對于來源于脊柱等中軸線上軟骨肉瘤的治療，徹底外科手術為主要方法［6］。近年來脊柱內固定材料和外科技術的發展，使得外科醫生在完整切除腫瘤的同時，能夠重建脊柱的穩定性；肋骨及胸骨軟骨肉瘤切除術后的胸壁重建也可以獲得較好的效果［7］。本組發生在右側第6肋軟骨及與之相連的胸骨軟骨肉瘤利用鈦金屬網修復，效果良好。由于解剖部位的原因，顱面部較大的軟骨肉瘤多難以徹底清除病灶，病灶能否完全清除直接影響患者的預后。

影響患者預后的另一重要因素是軟骨肉瘤的病理分級。其中1級腫瘤轉移的風險為4%，更高級別為30%。軟骨肉瘤的5年存活率為77%，但這并不意味著治愈，在長達20年以上的時間里，患者不斷局部復發甚至遠處轉移［1］。本組發生于肋骨的病例術后23年仍帶瘤存活，并多次復發及轉移至乳腺和同側肺。發生在脊柱的軟骨肉瘤其5年生存率較低，為25%～54%，本組病例術后4個月死亡。軟骨肉瘤除了相鄰淋巴結轉移外，肺部是其最常見的轉移部位，主要是通過血源性途徑。馬忠泰等［8］總結了包括軟骨肉瘤在內的32例骨源性肉瘤肺轉移的臨床資料發現，75%骨源性肉瘤患者發生轉移只局限在肺內，合并肺外轉移僅占25%。這表明如能早期診斷軟骨肉瘤局限性肺轉移病例，病情允許首選手術切除可以挽救患者生命、改善預后［9］。本組患者2次進行肺部轉移灶手術切除，延長了生存期。因此我們認為對低級別軟骨肉瘤的肺局限性轉移灶應積極進行手術治療。

總之，低級別軟骨肉瘤的診斷必須將臨床癥狀、影像資料及病理改變進行綜合分析。盡管為低度惡性，但明確診斷后根治切除尚能取得滿意的臨床療效。

［1］ 程虹.WHO軟組織與骨腫瘤病理學和遺傳學［M］.北京：人民出版社，2006：290-292.

［2］ 回允中.診斷外科病理學（上卷）［J］.3版.北京：北京大學醫學出版社，2003：270-281.

［3］ 郝大鵬，徐文堅，王振常，等.軟骨肉瘤的CT和MRI診斷［J］.中國醫學影像技術，2009，25（1）：121-124.

［4］ 姚彥爾，黃正接.軟骨肉瘤的治療進展［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2011，32（4）：593-595.

［5］ VETH R，SCHREUDER B，VAN BEEM H，et al.Cryosurgery in aggressive，benign，and low-grade malignant bone tumors［J］. Lancet Oncol，2005，6（1）：25-34.

［6］ 伍驥，范恒華.脊柱軟骨肉瘤及其臨床治療［J］.中國矯形外科雜志，2007，15（15）：1164-1166.

［7］ 李藹建，金健，周海寧.胸骨軟骨肉瘤胸壁鈦網重建術一例［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（1）：58.

［8］ 馬忠泰，施學東，米川，等.骨源性肉瘤腫轉移的手術治療［J］.中華骨科雜志，2003，23（11）：668-674.

［9］ 胡曉文，操樂杰.軟骨肉瘤肺轉移1例及文獻復習［J］.臨床肺科雜志，2009，14（7）：920-922.

（本文編輯：趙麗潔）

THE CLINICOPATHOLOGICAL ANALYSISOF 7-CASE LOW GRADE CHONDROSARCOMA

YANG Haiping，XU Lijuan，WU Jun*，LIU Hui
（Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery，Luhe Teaching Hospital of Capital Medical University，Beijing 101149，China）

ObjectiveTo analyze the clinicopathological characteristics of low grade chondrosarcoma，enhance the ability of diagnosis and differential diagnosis of the tumor，and provide help for clinical treatment.MethodsThe clinical data and pathological changes of 7 cases of low grade chondrosarcoma were retrospectively studied and the relevant literature was reviewed.ResultsThe tumors weremainly located in axial skeleton，or near site.Macroscopic observation of tumors were gray cartilage-like，some of which were gray-brown，and there were cystic changes in 5 cases；Low grade chondrosarcomas were proved under the microscope.ConclusionDiagnosis of the low grade chondrosarcomamustbemade by comprehensive analysis of clinical symptoms，radiological imaging and pathological changes.The clinical effect of the tumor is satisfactory by the radical resection of the tumor in spite of low-grade malignancy.

chondrosarcoma；pathology；diagnosis

R738.3

A

1007-3205（2012）07-0765-04

2012-01-05；

2012-04-11

楊海平（1974-），男，山西方山人，首都醫科大學潞河教學醫院主治醫師，醫學碩士，從事胸心外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wujun50@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.008