急性高容量血液稀釋對(duì)脊柱手術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響

杜金滿(mǎn)，高昌達(dá)，陳小非

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315041）

急性高容量血液稀釋對(duì)脊柱手術(shù)患者血液動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響

杜金滿(mǎn)，高昌達(dá)，陳小非

（浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科，浙江寧波 315041）

目的觀察使用6%羥乙基淀粉（hydroxyethl starch，HES）行急性高容量血液稀釋?zhuān)╝cute hypervolemic hemodilution，AHH）后對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響。方法將脊柱外科手術(shù)患者34例，行靜吸復(fù)合麻醉氣管內(nèi)插管后，隨機(jī)分為2組，對(duì)照組（輸血擴(kuò)容，C組）和試驗(yàn)組（AHH組），麻醉后用6%HES按15mL/kg以30mL/ min靜脈輸注行AHH。分別在行AHH前（T0）、AHH結(jié)束后即刻（T1）、AHH結(jié)束后30min（T2）、及AHH結(jié)束后60min（T3）采血，檢測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)的變化情況。結(jié)果與C組相比，AHH組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，T1時(shí)刻平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T0時(shí)刻相比，T1～T3期間AHH組紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）較T0均顯著降低（P＜0.05）。與T0相比，2組患者的凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）及活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）均延長(zhǎng)（P

脊柱疾?。谎合♂?zhuān)谎簞?dòng)力學(xué)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)患者對(duì)血液的需要也越來(lái)越大，但同種異體輸血引起的危害強(qiáng)大，迫使人們不斷尋求新方法來(lái)減少異體輸血［1］。目前急性高容量血液稀釋?zhuān)╝cute hypervolemic hemodilution，AHH）已被廣泛用于圍術(shù)前期的容量擴(kuò)充治療，AHH是在麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開(kāi)始前輸入一定量的血漿代用品將血液稀釋從而達(dá)到擴(kuò)充容量、節(jié)約用血的目的［2］，它是手術(shù)中節(jié)約用血的方法之一，且已經(jīng)成為目前臨床上常用的有效方法［3］。6%羥乙基淀粉（hydroxyethl starch，HES）行AHH對(duì)機(jī)體免疫無(wú)明顯影響［4］。但血液稀釋后是否會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的異常，是值得探討的問(wèn)題。為此本文就使用HES行AHH對(duì)脊柱外科手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，并與對(duì)照組進(jìn)行比較，從而合理評(píng)價(jià)和發(fā)展這一新興的血液保護(hù)技術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年1—12月我院用HES行AHH的脊柱外科手術(shù)患者34例，男性21例，女性13例，年齡27～62歲；平均（42±8）歲；體質(zhì)量（66.4±10.3）kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；所有患者術(shù)前檢驗(yàn)心、肺、腎及凝血功能均無(wú)異常；隨機(jī)分為對(duì)照組（C組）和試驗(yàn)組（AHH組）。2組患者間年齡、體質(zhì)量、身高等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：對(duì)2組患者均采用靜吸復(fù)合麻醉氣管內(nèi)插管，入室前肌內(nèi)注射東莨菪堿0.3mg，咪達(dá)唑侖0.06mg/kg。入室后輸注乳酸林格液10mL/kg；行右側(cè)顱內(nèi)靜脈穿刺置管，檢測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）及維持液路；同時(shí)左側(cè)動(dòng)脈穿刺置管，用以檢測(cè)平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）及動(dòng)脈血樣。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg、異丙酚2.0～2.5mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.06mg/kg、芬太尼3.5μg/kg行麻醉誘導(dǎo)?？焖贇夤軆?nèi)插管后行機(jī)械控制呼吸，吸入氧量為1L/min，調(diào)整呼吸參數(shù)，包括潮氣量及呼吸頻率等。全麻維持為持續(xù)泵注異丙酚、芬太尼和順式阿曲庫(kù)銨，維持腦電雙頻指數(shù)40～50。待麻醉平衡后，C組行輸血擴(kuò)容；AHH組，將15mL/kg6%HES（Fresenius Kabi公司，德國(guó)），以30mL/min輸入行AHH，而后用乳酸林格液補(bǔ)充其余液體需要量。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)：分別在行AHH前（T0）、AHH結(jié)束后即刻（T1）、AHH結(jié)束后30min（T2）、及AHH結(jié)束后60min（T3）時(shí)點(diǎn)監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)［平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、紅細(xì)胞比容（hematocrit，Hct）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）］及凝血指標(biāo)［血小板（blatelet，PLT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血時(shí)間（coaqulation time，CT）、血漿纖維蛋白原含量（fibrinogen in plasma，F(xiàn)IB）］。C組在相同的時(shí)間點(diǎn)記錄監(jiān)測(cè)指標(biāo)和抽血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SAS6.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化：AHH組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定；T1時(shí)刻AHH組患者的MAP及CVP明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1～T3期間AHH組紅細(xì)胞Hct、Hb、RBC較T0均顯著降低（P＜0.05），這是由于AHH組術(shù)中出血量所含RBC和Hct較低的原因，相對(duì)于C組丟失血液中所含成分較少。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化情況

2.2 凝血功能指標(biāo)變化：APTT及PT在T1～T3期間較T0延長(zhǎng)，但均在正常范圍；與C組相比，其他凝血功能指標(biāo)（CT、PLT、FIB）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組患者凝血功能指標(biāo)變化情況

3 討 論

3.1 AHH對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：術(shù)前AHH技術(shù)是一種新的血液保護(hù)方法，一般是在麻醉穩(wěn)定后手術(shù)開(kāi)始前輸注適量晶體或膠體液以擴(kuò)充血容量，從而為術(shù)中失血提供貯備，為建立理想麻醉狀態(tài)提供基礎(chǔ)條件，從而達(dá)到維持麻醉后的有效循環(huán)血容量和減少紅細(xì)胞丟失的目的［4-5］，這種技術(shù)使許多患者免除了異體輸血的擔(dān)憂(yōu)。過(guò)去的手術(shù)中也有輸入替代液體來(lái)補(bǔ)充血容量，這種方法由于輸入液體量少，不會(huì)對(duì)機(jī)體的功能造成顯著的干擾［6］。而高容性血液稀釋使患者血液量顯著增加，臨床上一般通過(guò)麻醉達(dá)到血管擴(kuò)張的作用，這樣仍然可以保持患者的血液動(dòng)力學(xué)處于穩(wěn)態(tài)［7］。本研究首先對(duì)所有患者進(jìn)行全麻處理，帶麻醉平穩(wěn)后，對(duì)AHH組的患者行AHH，同時(shí)檢測(cè)患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP、HR、CVP、Hct、Hb、RBC）。T1時(shí)刻AHH組患者M(jìn)AP及CVP明顯高于C組，其他時(shí)刻AHH組患者的MAP及CVP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明HES行AHH的效果與輸血擴(kuò)容效果相當(dāng)。為了盡可能地減少干擾因素，本研究所選的患者在術(shù)前檢驗(yàn)心、肺、腎及凝血功能均無(wú)異常；2組患者間年齡、體質(zhì)量、身高等情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 AHH對(duì)凝血指標(biāo)的影響：在AHH中HES目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，羥乙基淀粉液具有維持血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)的作用［8］。而在血液稀釋過(guò)程中，人們最為關(guān)心的問(wèn)題除了患者血液動(dòng)力學(xué)影響外，還有血液稀釋對(duì)凝血功能的影響［8］。本研究觀察了使用HES行AHH后對(duì)患者凝血功能的影響，從結(jié)果中可以看出，APTT及PT在T1～T3期間較T0雖有延長(zhǎng)，但均在正常范圍，有研究［9］認(rèn)為APTT為內(nèi)源性因子，超過(guò)正常值7s以上才有意義；其他凝血功能指標(biāo)（CT、PLT、FIB）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這說(shuō)明行AHH后患者總體的凝血功能仍能保持正常。高容量血液稀釋對(duì)凝血功能的主要影響是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋的結(jié)果。一般情況下，只要保持凝血因子不低于正常水平的30%即可［10］。

本研究表明AHH在脊柱外科手術(shù)中對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)及凝血功能影響較小，是安全可行的?？梢杂行У鼐S持手術(shù)中患者的循環(huán)功能的穩(wěn)定性，改善血液流變性，提高患者的耐受性以及減少異體輸血的危害性。

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（本文編輯：趙麗潔）

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·本刊編輯部·

R681.5

B

1007-3205（2012）06-0725-03

2011-12-12；

2012-02-03

杜金滿(mǎn)（1972-），男，浙江寧波人，浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.045

＜0.05），但均在正常范圍；與對(duì)照組相比，其他凝血功能指標(biāo)［凝血時(shí)間（coaqulation time，CT）、血小板（blatelet，PLT）、血漿纖維蛋白原含量（fibrinogen in plasma，F(xiàn)IB）］比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論術(shù)前行AHH可以有效地維持手術(shù)中循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，提高血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，提高機(jī)體失血耐受性。術(shù)前行AHH對(duì)患者凝血功能的抑制作用比較輕，影響無(wú)明顯差異。