脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防及效果評價

馬惠敏，趙金彩

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱骨科，河北石家莊 050051）

脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防及效果評價

馬惠敏1，趙金彩2

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051；

2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院脊柱骨科，河北石家莊 050051）

目的探討脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓形成的預防性護理措施，并進行效果評價。方法將2006年1月—2010年12月收治的脊髓損傷患者230例分為對照組（118例）和干預組（112例）。對照組采用傳統方法對患者實施深靜脈血栓形成的預防性護理。干預組依據《預防骨科大手術后患者深靜脈血栓形成指南（草案）》對患者實施健康指導、康復鍛煉、并發(fā)癥預防等一系列預防性護理干預。觀察2組深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率、病死率。結果干預組深靜脈血栓發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。結論對脊髓損傷患者進行下肢靜脈血栓系列預防性護理干預，可以減少深靜脈血栓發(fā)生率和肺栓塞發(fā)生率，有效改善患者生存質量。

脊髓損傷；靜脈血栓形成；護理

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指各種原因所致的血液在靜脈內異常凝固，使血管腔部分或完全阻塞，血栓也可脫落進入肺動脈，從而導致循環(huán)和呼吸功能障礙。因此，VTE在不同階段可表現為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）或肺栓塞（pulmonarythrornboembolism，PTE）2種形式。脊髓損傷患者多數伴有截癱，長期臥床，活動量少，是DVT的高危人群。目前我國多采用“早期鍛煉+常規(guī)治療”的傳統方法預防DVT，已被證實確切有效。2006年我們根據《預防骨科患者大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要》［1］精神，在診療護理工作中關注脊髓損傷患者下肢深靜脈血栓的預防工作，采取了常規(guī)的預防護理方法。2009年根據中華醫(yī)學會提出的《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）》［2］，我們制定了預防護理指南，對下肢DVT進行風險評估，采取了更為積極的預防性措施，以降低下肢DVT，減少致命性PTE。我們有針對性地對脊髓損傷患者實施下肢DVT的預防性護理，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院收治的脊髓損傷患者230例，男性153例，女性77例，年齡13～88歲，平均57.5歲。其中車禍傷157例，摔傷49例，斗毆致傷24例。2006年1月—2008年12月收治的脊髓損傷患者118例為對照組，采用傳統方法對患者實施DVT的預防性護理。2009年1月—2010年12月收治的脊髓損傷患者112例為干預組，依據《預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）》［2］對患者實施風險評估、健康指導、康復鍛煉、并發(fā)癥預防等一系列預防性護理干預。觀察2組DVT發(fā)生率、PTE發(fā)生率和病死率。

1.2 方法

1.2.1 風險評估［3］：任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是VTE的危險因素。其他常見的繼發(fā)性危險因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往VTE病史、肥胖、癱瘓、制動、術中應用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。危險因素越多，發(fā)生VTE的風險就越大。所有脊髓損傷患者都是DVT的高危人群，高齡、肥胖、手術時間大于30min、合并有心腦血管疾病和糖尿病患者為極高危人群，必須進行DVT的預防護理干預。

1.2.2 健康指導：做好高危人群的健康宣教，詳細向患者講解DVT發(fā)生的病因、癥狀、治療及預防，提高患者的警惕性及防護意識；講解早期康復鍛煉的重要性，指導患者定時變換體位，至少2h軸式翻身1次，主動或被動活動肢體，保持肢體肌肉力量及關節(jié)活動度；教育患者掌握有效咳嗽、咳痰，指導家屬掌握翻身叩背的方法，預防呼吸道并發(fā)癥；指導患者多飲水，多食低膽固醇、低脂肪、富含纖維素飲食，保持大小便暢通。

1.2.3 護理干預：篩查和評估DVT高危人群。脊髓完全損傷及不完全損傷患者（即損傷評級A和B級患者）和其他不完全損傷但需臥床并限制下地活動的患者，均屬于發(fā)生下肢DVT的高危人群，應予密切觀察。①評估骨科手術患者VTE的危險分度，有針對性采取預防護理干預。②避免下肢靜脈穿刺，長期輸液患者盡量避免在同一部位、同一靜脈反復穿刺，輸注刺激性強或高滲藥液時應注意保護血管，必要時可予以深靜脈置管［4］。③每天床旁交接班詢問、查看高危患者，認真傾聽患者主訴，及時觀察肢體腫脹、壓痛、色澤改變、淺靜脈充盈情況等DVT的早期客觀指標。④正確評估患者傷情、呼吸系統疾病、意識狀態(tài)、吸煙史、營養(yǎng)狀態(tài)、咳痰能力等，定時監(jiān)測患者的血氧、血氣，教會患者做深呼吸、腹式呼吸、咳嗽等呼吸功能鍛煉，2～3次/組，3組/d，預防患者肺部感染、墜積性肺炎和肺不張［5］。⑤教會患者最大限度進行肢體主動活動，踝關節(jié)趾屈背伸50～100次/d，腳趾活動50～100次/d，踝關節(jié)環(huán)轉50～100次/d，踝關節(jié)的內外翻50～100次/d，床上練習足部踩蹬；輔助患者進行被動活動，足踝部的跖曲、背伸、環(huán)轉、髖和膝關節(jié)的屈曲活動，自下而上地做比目魚肌、腓腸肌擠壓運動，使其沿靜脈血流方向形成壓力梯度，從肢體遠端開始向近端擠壓按摩，5～10次/組，2～3組/d。⑥合理擺放體位，病情允許時可抬高床頭10°～30°，抬高雙下肢15～20cm，待病情平穩(wěn)與主管醫(yī)生充分溝通后在床上逐漸坐起。

1.2.4 物理預防：術前、術中和術后適度補液，避免脫水而增加血液黏稠度；使用彈力繃帶或穿彈力襪，可產生自下而上循環(huán)遞減壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流，提高血流速度，減少靜脈血液瘀滯；使用下肢循環(huán)驅動儀和足底靜脈泵，利用機械動力驅動下肢靜脈回流，促進下肢血流速度［6］。

1.3 DVT診斷［7］：①臥床≥3d者；②年齡≥60歲者；③無明顯誘因出現小腿腫脹、疼痛者；④無明顯誘因出現肢體運動障礙加重者；⑤雙下肢皮膚溫度不一致者；⑥無明顯誘因出現靜脈曲張、皮炎、色素沉著、瘀滯性潰瘍者；⑦術前1d及術后1周常規(guī)超聲檢查者。

1.4 統計學方法：應用SPSS16.0統計軟件處理數據，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05差異為有統計學意義。

2 結 果

對照組DVT 69例，PTE 5例，死亡3例；干預組DVT 13例，無PTE和死亡病例。干預組DVT發(fā)生率和PTE發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。2組病死率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組DVT、PTE、死亡比較

3 討 論

DVT是骨科臥床患者最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一［8］，此病起病隱匿，若未及時發(fā)現和治療，可導致肢體慢性缺血、壞死，血栓一旦脫落，可造成PTE，搶救不及時可導致患者死亡［9］。脊髓損傷患者DVT發(fā)生率高達60%～80%［10］。因此，對脊髓損傷患者實施下肢DVT的預防性護理尤為必要。

本研究對干預組患者實施危險因素評估，有針對性地采取預防性護理措施，并定期行靜脈彩超檢查，干預組的DVT發(fā)生率、PTE發(fā)生率均顯著低于對照組，取得了良好的效果。

總之，脊髓損傷患者是DVT的高危人群，對此類患者進行健康宣教，講解有關知識，取得患者和家屬的重視和配合，采取相應的預防性護理措施，可明顯減少DVT，降低PTE發(fā)生率，提高患者生存質量。

［1］ 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議——深靜脈血栓形成預防座談會紀要［J］.中華骨科雜志，2005，25（10）：636-640.

［2］ 中華醫(yī)學會骨科學分會.預防骨科大手術后深靜脈血栓形成指南（草案）［J］.中華骨科雜志，2007，27（10）：790-792.

［3］ 郁靜.骨科手術后深靜脈血栓形成的預防性護理［J］.護理實踐與研究，2010，7（20）：55-57.

［4］ 李成香.骨科術后深靜脈血栓形成的預防與護理進展［J］.護理實踐與研究，2009，6（15）：103-105.

［5］ 劉俊英，張一，趙金彩，等.后縱韌帶骨化合并頸髓損傷患者的護理［J］.河北醫(yī)藥，2012，34（6）：952-953.

［6］ 范萍，苗軍，張蕾.脊髓損傷患者圍手術期血液流變學改變與護理對策［J］.護士進修雜志，2010，25（15）：1426-1427.

［7］ 王春柳，吳楊.彩色多普勒高頻超聲對長期臥床患者小腿肌間靜脈叢血栓的診斷價值［J］.中國老年學雜志，2010，30（3）：403-404.

［8］ 俊琴，井永敏，張秀果，等.頸髓損傷患者住院期間并發(fā)癥分析及護理對策［J］.護士進修雜志，2011，26（4）：314-316.

［9］ 曲洪雪，劉云鵬.骨科深靜脈血栓形成危險因素及發(fā)病機制的研究進展［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（2）：110-112.［10］ GEERTSWH，PINEO GF，HEIT JA，et al.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］.Chest，2004，126（3）：338s-400s.

（本文編輯：趙麗潔）

R651.21

B

1007-3205（2012）06-0686-03

2012-01-26；

2012-06-06

河北省醫(yī)學研究重點課題計劃（20110406）

馬惠敏（1963-），女，河北新樂人，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院副主任護師，從事骨科疾病護理研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.06.027