甲狀腺切除術解剖顯露喉返神經的臨床研究

程海暉，朱 強，王子宣

（1.浙江省臺州市路橋區中醫院普外科，浙江臺州318050；2.浙江省臺州市路橋區第二人民醫院普外科，浙江臺州318058）

甲狀腺切除術解剖顯露喉返神經的臨床研究

程海暉1，朱 強2，王子宣1

（1.浙江省臺州市路橋區中醫院普外科，浙江臺州318050；2.浙江省臺州市路橋區第二人民醫院普外科，浙江臺州318058）

目的探討甲狀腺切除術解剖顯露喉返神經對其損傷的影響。方法選擇2008年12月—2010年12月行甲狀腺切除術180例患者作為研究對象，隨機分為常規顯露喉返神經組（A組）和不顯露喉返神經組（B組），每組90例，觀察比較2組暫時性損傷率和永久性損傷率情況。結果A組術后發生喉返神經損傷1例，損傷率為1.11%（1/90），為暫時性損傷。B組術后發生喉返神經損傷4例，損傷率為4.44%（4/90），其中2例為永久性損傷，2例為暫時性損傷。2組喉返神經損傷率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論甲狀腺切除術中常規顯露喉返神經，可有效防止永久性喉返神經損傷的發生。

甲狀腺切除術；喉返神經；治療

甲狀腺手術中喉返神經損傷、喉上神經損傷及甲狀旁腺損傷是手術常見的并發癥，因此甲狀腺手術是否要解剖顯露喉返神經一直存在爭議［1］。為了尋找顯露喉返神經的有效解剖標志，現將我院2008年12月—2010年12月行甲狀腺切除術180例患者作為研究對象，其中90例常規顯露喉返神經，并與90例不顯露喉返神經作比較，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象：行甲狀腺切除術患者180例，在知情同意的原則下自愿參與本研究。其中男性45例，女性135例，年齡18～70歲，平均（43.5±2.6）歲。其中甲狀腺瘤54例，結節性甲狀腺腫66例，原發性甲亢33例，甲狀腺癌27例。一側甲狀腺全切除術+對側甲狀腺次全切除術34例，雙側甲狀腺次全切除術76例，患側甲狀腺次全切除術70例。隨機分為常規顯露喉返神經組（A組）和不顯露喉返神經組（B組），每組90例，2組患者的年齡、性別及疾病類型等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組甲狀腺疾病的類型，見表1。

表1 2組甲狀腺疾病的類型（n=90，例數）

1.2 手術方法

1.2.1 不顯露喉返神經組：按常規甲狀腺手術保護喉返神經行經區的神經。保持腺體背部的完整。

1.2.2 常規顯露喉返神經組：在側葉背面尋找到甲狀腺下動脈，在下動脈深面沿氣管食管溝由淺入深分離。發現銀灰色線狀組織，追蹤至環甲膜入喉處可確定為喉返神經。然后仍然緊貼甲狀腺結扎甲狀腺下動脈的分支，避開喉返神經行甲狀腺腺葉切除術或次全切除術。顯露喉返神經的長度根據病變而定。對全甲狀腺或次全甲狀腺切除，需要全程暴露神經以確保喉返神經免受損傷［2］。

1.3 認定損傷標準［3］：喉返神經損傷認定以術后患者出現聲音嘶啞且喉鏡檢查聲帶麻痹、運動受限為標準。

1.4 統計學方法：應用SPSS12.0軟件進行數據處理，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組術后發生喉返神經損傷1例，損傷率為1.11%（1/90），為暫時性損傷。此例患者為甲狀腺癌患者，損傷的原因主要為腫瘤與喉返神經粘連，解剖不當所致，隨訪3個月后恢復正常。B組術后發生喉返神經損傷4例，損傷率為4.44%（4/90），其中2例為永久性損傷，2例為暫時性損傷，為術中分離顯露喉返神經時不慎鉗夾神經所致。2組喉返神經損傷率比較，差異有統計學意義（χ2=3.924，P＜0.05）；2組發生聲嘶及術前確診的甲狀腺癌進行二次手術情況。見表2。

表2 2組發生聲嘶及術前確診的甲狀腺癌進行二次手術情況（n=90，例數，%）

3 討 論

術中解剖喉返神經是甲狀腺手術質量高低的標志之一。左、右喉返神經從迷走神經發出分別繞主動脈弓和右側鎖骨下動脈下方，在氣管食管溝內上行，于甲狀軟骨下角前下方入喉。手術解剖喉返神經途徑有：①甲狀腺下動脈徑路；②甲狀軟骨下角徑路；③峽部向氣管食管溝徑路。其中以甲狀腺下動脈徑路及甲狀軟骨下角徑路常見，手術中具體解剖徑路依腫瘤位置決定。

甲狀腺切除術中喉返神經損傷的發生率為1%～6%，其損傷的主要原因在于其位置隱蔽，與甲狀腺下動脈緊密毗鄰但無恒定的解剖關系。近年來文獻報道，術中顯露喉返神經可以明顯降低喉返神經損傷發生率［4］。張海添等［5］對國內19個臨床對照研究的9 269例甲狀腺切除術進行薈萃分析表明，術中常規顯露喉返神經可顯著降低喉返神經損傷發生率。我們采用常規解剖喉返神經術式連續觀察90例甲狀腺切除術病例，無1例發生永久性喉返神經損傷。

喉返神經的解剖應根據術中情況酌情選擇，我們主張首選囊外解剖法，探查、分離甲狀腺在甲狀腺真假被膜之間進行并緊貼真被膜操作，緊貼腺體結扎切斷甲狀腺下動脈的2和3級分支，避免結扎主干，是預防喉返神經損傷的關鍵。腺體后外側操作時應分離細致、結扎可靠，以免術野出血影響對喉返神經的辨認，從前往后，由淺入深，盡量在神經正前方分離組織，細小血管結扎后神經分支多可回落至氣管食管溝平面。在處理血管的同時顯露神經，在顯露神經后再行腺葉切除，避免大塊結扎或盲目鉗夾［6-7］。

目前我國外科醫師在甲狀腺手術中大多采用傳統的喉返神經保護措施，并不常規顯露喉返神經，此方法缺點是喉返神經解剖變異時有發生，保護神經解剖區的方法很不可靠；如未辨清喉返神經位置遇術中出血時盲目鉗夾、縫扎及電凝止血，次全切除后殘余甲狀腺創面的鉗夾、縫扎較深均可能損傷喉返神經；不便于徹底切除甲狀腺，影響中央區（Ⅵ區）淋巴結清掃。手術中如果未能顯露喉返神經，則應掌握喉返神經損傷的預防措施，才能降低或者避免損傷喉返神經。

綜上所述，甲狀腺切除術中常規顯露喉返神經，可有效防止永久性喉返神經損傷的發生；但損傷一旦發生，應即時行喉返神經對端吻合術，如系術后發現亦應盡早手術解除病因。

【參考文獻】

［1］鄭澤霖，耿小平，張德.甲狀腺·甲狀旁腺外科學［M］.合肥：安徽科學技術出版社，2006：281-292.

［2］楊元華，王冬冬，李永斌，等.甲狀腺手術顯露喉返神經的臨床研究［J］.中國普通外科雜志，2007，16（11）：1044-1045.

［3］LOCH-WILKINSON TJ，STALBERG PL，SIDHU SB，et al. Nervestimulation inthyroid surgery：is it really useful？［J］.ANZ J Surg，2007，77（5）：377-380.

［4］呂新生.甲狀腺手術時喉返神經損傷的預防和治療［J］.中國普通外科雜志，2007，16（1）：1-3.

［5］張海添，陸云飛，謬清華，等.甲狀腺手術中顯露喉返神經價值的Meta分析［J］.中華普通外科雜志，2005，20（4）：204-206.

［6］邊旭明，朱遜，郎景和.顯露喉返神經在甲狀腺手術中的意義探討［J］.中國普通外科雜志，2008，17（11）：1077-1078.

［7］吳金聲，鄭起，樊有本.喉返神經顯露在甲狀腺腫瘤手術中的應用［J］.臨床腫瘤學雜志，2009，14（8）：727-728.

（本文編輯：趙麗潔）

R653

B

1007-3205（2012）05-0556-03

2011-12-15；

2012-02-22

程海暉（1975-），男，江西萬年人，浙江省臺州市路橋區中醫院主治醫師，醫學學士，從事普通外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.023