老年人慢性心房顫動導管消融治療的療效及安全性

游斌權，邢楊波，郭航遠，王新華，施海峰，劉 旭*

（1.浙江省紹興市人民醫院心內科，浙江紹興312000；2.上海交通大學附屬胸科醫院心內科，上海200030）

老年人慢性心房顫動導管消融治療的療效及安全性

游斌權1，邢楊波1，郭航遠1，王新華2，施海峰2，劉 旭2*

（1.浙江省紹興市人民醫院心內科，浙江紹興312000；2.上海交通大學附屬胸科醫院心內科，上海200030）

心房顫動；導管消融術；老年人

近年來慢性心房顫動（簡稱房顫）的導管消融治療發展迅速，文獻顯示，CARTO三維標測系統引導環肺靜脈電隔離（circumference Pulmonary vein isolation，CPVI）及心房復雜碎裂電位（comPlex fractionated atrial electrograms，CFAEs）消融是治療慢性房顫有效的方法［1-2］。對于老年慢性房顫患者，導管射頻消融的有效性和安全性報道較少，本文就老年慢性房顫患者在三維標測系統指導下行CPVI聯合CFAEs導管消融結果，探討老年患者慢性房顫導管消融的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2006年1月—2007年12月，我院收治藥物無法控制或不能耐受的慢性房顫行CPVI聯合CFAEs導管消融的患者74例，按年齡分組，老年組34例，男性22例，女性12例，年齡60～76歲，平均（67.0±6.1）歲，房顫病程9～252個月，平均（59.3±39.5）個月；非老年組40例，男性30例，女性10例，年齡40～59歲，平均（51.2±6.5）歲，房顫病程11～310個月，平均（42.0±26.8）個月，均有心電圖記錄的房顫，2組基本資料見表1。慢性房顫是指房顫發生6個月以上，不能自行轉復為竇性心律，或復律后1周內再發［3］。老年組患者中，合并高血壓病18例，高脂血癥10例，糖尿病7例，冠心病4例，多發性腔隙性腦梗死2例，慢性喘息型支氣管炎并肺氣腫1例，小腦腫瘤術后1例，甲狀腺功能減退1例（輕度）。非老年組患者中，合并高血壓病15例，高脂血癥12例，糖尿病5例，冠心病2例。所有患者常規行胸片、24h動態心電圖、超聲心動圖及全套生化等檢查，食管超聲心動圖檢查排除左心房血栓，并簽署書面知情同意書。

表1 老年慢性房顫組與非老年慢性房顫組基本資料（±s）

表1 老年慢性房顫組與非老年慢性房顫組基本資料（±s）

*P＜0.01與老年組比較（t或χ2檢驗）

組別例數年齡（歲）房顫病程（月）左心房內徑（L/mm）左心室射血分數（%）合并高血壓（例數，%）老年組 3466.0±7.139.5±59.342.1±5.251.2±6.318（52.9）非老年組4051.2±6.5*42.0±26.841.2±8.753.8±6.415（37.5）

1.2 電生理檢查：局麻下穿刺左鎖骨下靜脈和雙側股靜脈，放置10極冠狀靜脈竇標測電極，經Swartz鞘（St.Jude Medical）2次穿刺房間隔，鞘管內注射肝素5 000U，以后每小時追加肝素1 000U抗凝。鞘管尾端連接稀肝素生理鹽水持續滴注防止鞘管內血栓形成。對左右肺靜脈行多體位投照逆行選擇性造影，以清晰顯示每根肺靜脈開口。必要時采用JR3.5右冠狀動脈造影導管行選擇性肺靜脈造影。送入環狀電極（Lasso，Biosense Webster）至肺靜脈口標測肺靜脈電位。在CARTO三維標測系統指導下行左心房三維結構重建。

1.3 CPVI聯合CFAEs消融方法：根據肺靜脈造影所見在三維圖上標記肺靜脈開口，沿左心房后壁肺靜脈開口外1cm和前壁、側壁肺靜脈開口外0.5cm處預設環狀消融線。消融預設功率30～40W、溫度43℃，生理鹽水灌注流量17mL/min（消融間歇生理鹽水流量2mL/min），每點放電20～30s，沿預設消融線逐點消融，放電消融出現胸痛時用嗎啡5～10mg緩慢靜脈注射止痛。消融終點為肺靜脈電隔離。之后行CFAEs標測和消融，房顫持續狀態下在左心房各部位密集采點，碎裂電位區域的標測使用Nademanee的標準［4］。①在50ms內有2個以上負向曲折構成的心房電圖和（或）在10s以上記錄中存在由延長激動波形成的連續曲折所造成的基線紊亂；②在10s以上記錄中，存在極短周長（平均小于或等于120ms）的心房電圖。以三維結構圖上顯示的碎裂電位區為消融靶區，消融能量35W，溫度43℃，生理鹽水灌注流量30mL/min，每點放電40s。消融終點為碎裂電位消失或房顫轉為竇性心律或規律的房性心動過速（房速）、心房撲動（房撲）。房顫消融術后房速的再消融［5］。療效判斷標準，消融術后6個月以后，無持續時間超過30s的房速發作為消融成功。

1.4 術后隨訪及療效評價：術后皮下注射低分子肝素3～5d，口服華法令抗凝至少3個月，保持國際標準化比率在1.7～2.5之間。繼續服用胺碘酮等抗心律失常藥物1～3個月，若無房顫復發則停藥。術后1、3、6、9、12個月隨訪24h動態心電圖，觀察心律失常發作情況。6個月隨訪胸部CT和胸片，了解有無肺瘀血、肺靜脈開口有無狹窄等。術后早期心律失常復發的處理，術后1周內房顫、房速，不論陣發性或持續性不進行再次消融，可加用普羅帕酮、異搏定等藥物控制，1周以后的持續性房速或房顫予電復律。再次消融在術后3個月以后進行。房顫消融術后復發的再消融術式與第1次消融相同，即對殘存肺靜脈電位再次環肺靜脈消融電隔離，結合CFAEs消融。房速則根據其類型進行消融。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件分析處理。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術及隨訪結果：2組平均手術時間及X線透視時間差異有統計學意義（P＜0.01），肺靜脈電隔離率、術后6個月成功率及主要并發癥差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

老年組34例CPVI聯合CFEA消融術后，轉復為竇性心律4例，28例仍為持續性房顫，2例為房速，均行電轉復，1例患者電復律3次。4例患者轉復的竇性心律在24h后轉為房顫或房撲，維持竇性心律的比例隨時間增加而逐漸下降，2周以后，竇性心律的維持比例趨于穩定，竇性心律20例，交界區心律2例，房撲2例，陣發性房顫4例，持續性房顫6例。術后3個月有4例持續性發作且藥物治療無效患者，再次行CARTO系統引導下消融。6個月后，加上再次消融及輔助以抗心律失常藥物，維持竇性心律23例，成功率為67.6%。非老年組40例CPVI聯合CFEA消融術后，轉復為竇性心律7例，33例行同步直流電轉復，術后3個月7例再次消融。6個月后，加上再次消融及輔助以抗心律失常藥物，維持竇性心律29例，成功率為72.5%。見表2。

表2 老年慢性房顫組與非老年慢性房顫組消融參數等比較

2.2 手術并發癥：老年組術中有多例患者在導管操作及電生理檢查中多次發作心動過緩，1例在術中出現放電時出現Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，術后24 h恢復正常的房室傳導，5例術后出現顯著竇性心動過緩，無暈厥黑濛。非老年組術中導管操作及電生理檢查中也可見心動過緩，有5例患者在術后出現顯著竇性心動過緩，1例患者術后4個月安置永久起搏器。

老年組有2例患者在術中發生心力衰竭，使用速尿和硝酸甘油積極治療緩解，繼續手術成功，2例術中出現心包壓塞，1例患者穿刺引流后好轉繼續成功手術，另1例在1周后再次手術，手術成功。1例術后次日發現輕度腦卒中，經對癥支持治療逐漸好轉。1例患者3個月發現無癥狀性肺靜脈狹窄（狹窄40%），未予特殊治療。非老年組有1例患者術中出現嚴重心力衰竭終止手術，在1周后再次手術。股動脈假性動脈瘤2例，經非手術治療痊愈。術后左下肺靜脈50%狹窄1例，未予特殊治療。

3 討 論

慢性房顫是老年人最常見的一種心律失常，對于老年人的慢性房顫導管消融治療，仍存在一定爭議，主要集中在導管消融治療安全性和有效性方面。老年人心房電生理及心房結構會產生變化，導管消融術難度相對較大，消融效果可能不好，手術并發癥多等［6-7］。Bhargava等［8］報告對于藥物難以控制的有癥狀的老年房顫患者行導管消融，并發癥特別是栓塞事件發生率較高。隨著消融技術進步及慢性房顫導管消融已經獲得越來越多的認可，對于老年人的房顫消融開展逐漸增加［9］，Zado等［10］總結了1 165例老年房顫患者，發現在75歲以上患者和65歲以下患者，消融成功率及并發癥差異無統計學意義，作者認為房顫消融如同其他室上性心動過速的消融，年齡并不影響導管消融的安全性和有效性。

本組老年慢性房顫患者，采用的手術方式是在CARTO三維標測系統引導CPVI聯合CFAEs消融［11］，CPVI術隔離肺靜脈電位，有效地消除肺靜脈內觸發灶對房顫的影響，在慢性房顫的消融策略中，單純的CPVI消融治療慢性房顫療效并不滿意，采取復合策略消融的成功率則相對較高。CFAEs消融是Nademanee首先運用到臨床房顫消融實踐中，左房內碎裂電位作為房顫導管消融靶點，三維電解剖標測指導下的CPVI與CFAEs消融聯合能夠進一步提高房顫導管消融的成功率［1，3，11］。本組34例導管消融6個月后，加上再次消融及輔助以抗心律失常藥物，成功率為67.6%，與非老年人組消融成功率72.5%比較差異無統計學意義，較文獻報道慢性房顫環肺靜脈消電隔離治療加藥物控制等策略能夠達到68%～87%相似［2，12］。

對于老年人慢性房顫患者術中發現，患者肺靜脈電隔離的難度較大，手術時間較長，患者的平均手術時間及透視時間跟非老年組比較明顯要長。術中多數肺靜脈電位具有高頻、低幅的特點，整個消融環線直徑較大，常需要增加消融點數量；CFAE消融區域包括二尖瓣峽部、心房頂部、三尖瓣峽部等部位，很多患者需在心房內作更廣泛消融。老年患者術中常常會出現心動過緩甚至房室傳導阻滯，給手術進程帶來較大影響。老年組圍手術期并發癥與非老年組并發癥在數量上比較差異無統計學意義，但是老年組并發癥包括心包壓塞2例、腦梗死1例，提醒臨床醫生在老年人慢性房顫導管消融操作應更加謹慎。綜合看來，老年人慢性房顫的導管消融是安全有效的。對于藥物治療心室率控制不良的老年慢性房顫患者，導管消融治療是一種較好的選擇，CARTO等三維標測系統引導CPVI聯合CFAEs消融策略，能夠達到較好的臨床效果。

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（本文編輯：劉斯靜）

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1007-3205（2011）05-0604-03

2011-09-13；

2011-11-04

游斌權（1970-），男，湖北云夢人，浙江省紹興市人民醫院副主任醫師，醫學博士，從事心血管電生理研究。

*通訊作者。E-mail：xkliuxu@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.045