非體外循環下雙向格林分流術的臨床應用

劉艷超，李 強，史淑娟，孟自力，賀延法，齊 杰

（1.河北省胸科醫院心血管外科，河北石家莊050041；2.河北醫科大學基礎醫學院病理生理學教研室，河北石家莊050017）

非體外循環下雙向格林分流術的臨床應用

劉艷超1，李 強1，史淑娟1，孟自力1，賀延法1，齊 杰2*

（1.河北省胸科醫院心血管外科，河北石家莊050041；2.河北醫科大學基礎醫學院病理生理學教研室，河北石家莊050017）

目的評價非體外循環雙向格林分流術的手術效果。方法2007年3月—2010年11月，復雜先天性心臟病患兒25例接受非體外循環下雙向格林分流術。分析術前、術后的經皮血氧飽和度、McGoon比率、Nakata指數。結果術后7d血氧飽和度和平均肺動脈壓力較術前有所升高（P＜0.05）。術后14個月McGoon比率、Nakata指數較術前有所升高（P＜0.05）。全組無死亡病例，所有患兒順利出院。結論非體外循環下雙向格林分流術是治療復雜的難以一期根治的先天性心臟病安全可靠的術式，手術效果明確。

心轉流術，右；心臟病；治療結果

雙向格林分流術作為一種姑息性手術，是將部分體循環靜脈血不經右心系統，直接回流至肺循環的一種手術方法。它在無法進行一期根治手術的復雜先天性心臟畸形的治療中具有重要意義。雙向格林分流術后肺動脈會得到進一步的發育，肺動脈發育情況對于進行根治性Fontan手術具有重要意義。且在非體外循環下完成該手術，則可以進一步避免體外循環所帶來的炎性介質釋放及肺損傷，更有利于患者的恢復。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2007年3月—2010年11月于非體外循環下行雙向格林分流術患兒25例，男性12例，女性13例，年齡6個月～12歲，平均（5.2±3.6）歲，其中行單側雙向格林分流術19例，行雙側雙向格林分流術6例。所有患兒術前均有明顯紫紺、氣促等癥狀，活動后加重，安靜時末梢動脈血氧飽和度（SPO2）58%～80%，平均（70.34±6.31）%；紅細胞壓積0.48～0.69，平均0.58±0.10；術前經胸部X線片、超聲心動圖及心血管造影等明確診斷。所有患兒單心室合并肺動脈瓣狹窄11例，三尖瓣閉鎖合并肺動脈瓣狹窄5例，大動脈轉位合并肺動脈瓣狹窄5例，右心室雙出口合并肺動脈瓣狹窄4例。

1.2 手術方法：胸骨正中切口，切除大部分胸腺，心外探查，測肺動脈壓力，了解主肺動脈和左右肺動脈發育情況，充分游離上腔靜脈、奇靜脈、肺動脈。術中全身肝素化（150U/kg），術畢用魚精蛋白中和肝素。利用2根直角插管，分別在上腔靜脈遠端與右心房插管，相互連接建立臨時旁路；然后在右肺動脈水平橫斷上腔靜脈，其近心斷端用滑線連續往返縫閉。側壁鉗鉗夾部分右肺動脈，沿右肺動脈縱軸作切口，一般長約1.5～2.0cm，用6-0 Prolene線連續縫合將上腔靜脈遠斷端與該切口行端側吻合。吻合完畢開放上腔靜脈和右肺動脈，檢查吻合口是否通暢、有無扭曲和出血。為防止吻合口狹窄，其中有4例患兒在吻合口前壁加用心包片。6例患兒均合并有較粗大的左上腔靜脈。先分別試阻兩側上腔靜脈，測壓若不超過28mmHg（1mmHg=0.133kPa），且患兒無頭部瘀血、水腫等上腔靜脈回流受阻表現，則分別阻斷，逐次完成與同側肺動脈的端側吻合。所有雙向格林分流術患兒均在非體外循環下完成，并且保留了肺動脈瓣口的前向搏動性血流。術后早期均采用靜脈肝素抗凝治療，可以口服給藥，即常規小劑量阿司匹林（25～50mg/d）抗血小板治療3個月或更長時間。

1.3 統計學方法：應用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

全組無死亡病例。術后發生胸腔積液2例，對癥治療后痊愈出院。隨訪時間14～48個月；超聲心動圖提示，所有患兒吻合口通暢，均無扭曲及血栓形成。術后7d所有患兒不吸氧狀態下的平均SPO2及術后肺動脈壓力與術前比較見表1。說明雙向Glenn手術對改善患兒的缺氧癥狀和心功能、提高肺動脈灌注都有較好的手術效果。

表1 手術前后SpO2、肺動脈壓比較（n=25，±s）

表1 手術前后SpO2、肺動脈壓比較（n=25，±s）

*P＜0.05與術前比較（t檢驗）

檢測時間SPO2（%）肺動脈壓（P/mmHg）術前70.34±6.3113.40±2.60術后89.56±4.23*16.20±3.50*

術后14個月所有患兒的McGoon比率、肺動脈指數與術前比較均有所升高，見表2。3例患者于術后2、3年行全腔靜脈-肺動脈連接術，二期手術后效果滿意。說明雙向Glenn術對促進肺動脈的發育、改善心功能、提高肺動脈灌注都有較好的手術效果。

表2 手術前后McGoon比率、肺動脈指數比較（n=25，±s）

表2 手術前后McGoon比率、肺動脈指數比較（n=25，±s）

*P＜0.05與術前比較（t檢驗）

檢測時間McGoon 比率肺動脈指數術前1.21±0.24132.56±31.23術后1.63±0.32*191.65±65.71*

3 討 論

雙向格林分流術使上腔靜脈血氧含量低的體靜脈血不經過右心系統，直接進入肺動脈，既減輕了心臟負荷，改善了心功能，又增加了肺動脈的灌注血流，促進了肺動脈的發育［1-2］。而非體外循環下行雙向格林分流術，克服了體外循環對機體的損傷，獲得穩定的血流動力學［3］，減輕了體外循環后肺阻力增加和呼吸機輔助時間延長對上腔靜脈回流的影響。

當患兒年齡超過3歲，隨著年齡的增長和體質量的增加，上腔靜脈所占回心血的比重下降，而下腔靜脈血流所占的回心血流量比重加大，即使行雙向格林分流術分流術將上腔靜脈血流引入肺循環，術后紫組的改善仍不理想。

所有患兒術中均未關閉主肺動脈及奇靜脈。未關閉的主肺動脈使肺血管有一個搏動性來源的血流，并使肝內抑制肺靜動脈瘺的活性物質能進入肺循環，大大降低了肺內動靜脈瘺的形成，促進肺動脈發育，為進一步的二期手術作準備［4-5］。關于奇靜脈是否結扎，目前存在分歧。術中結扎奇靜脈，可保證30%以上的靜脈血直接進入肺循環，防止向下腔靜脈“竊血”而影響術后血氧的改善。而術中不阻斷奇靜脈，在有吻合口狹窄時，上腔靜脈血流部分可經奇靜脈引流至下腔靜脈，防止出現上腔靜脈梗阻癥狀。

總之，對于不能一期行解剖根治手術的復雜肺血減少型先天性心臟病患兒，建議早期行非體外循環雙向格林分流術，該術式安全，術后并發癥少，且恢復快，只要把握好手術適應證，注意手術操作，加強術后管理，可獲得良好的姑息治療效果。

［1］王鵬高，翟波，陳忠建，等.非體外循環雙向Glenn術治療小兒復雜先天性心臟病43例分析［J］.中國誤診學雜志，2011，11（12）：2960-2961.

［2］夏瑜，何仁良，楊懋穎，等.非體外循環下搏動性雙向Glenn手術治療成人單心室［J］.浙江實用醫學，2010，15（4）：282-283.

［3］邢泉生，紀志嫻，榮佑寶，等.非體外循環雙向Glenn手術治療小兒復雜先天性心臟病［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（3）：252-253.

［4］唐漢博，宋兵，高百順，等.非體外循環下雙向Glenn術治療復雜先天性心臟病［J］.山東醫藥，2010，50（28）：84-85.

［5］楊向太，崔燕海，張群，等.復雜性先天性心臟病雙向Glenn術后血管造影分析［J］.中國醫學影像技術，2010，26（6）：1080-1082.

（本文編輯：趙麗潔）

R654.2

B

1007-3205（2012）05-0552-02

2011-11-18；

2012-01-04

劉艷超（1981-），男，河北易縣人，河北省胸科醫院主治醫師，醫學碩士，從事心臟外科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：chocolateqq@126.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.05.021