下腹橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中不同手術(shù)方式與術(shù)后粘連程度臨床觀察

李惠敏，張靖霄

（河北省石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)三科，河北石家莊 050011）

·臨床研究·

下腹橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)中不同手術(shù)方式與術(shù)后粘連程度臨床觀察

李惠敏，張靖霄

（河北省石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)三科，河北石家莊 050011）

剖宮產(chǎn)術(shù)；縫合技術(shù)；黏連

新式剖宮產(chǎn)術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、瘢痕隱蔽、美觀等優(yōu)點(diǎn)，在21世紀(jì)初曾風(fēng)靡一時(shí)。該手術(shù)方式開腹時(shí)裁開筋膜層、全層撕開皮下脂肪及腹直肌，切口縫合步驟僅3層，子宮肌層、筋膜層、皮下脂肪皮膚層；不縫合膀胱子宮反折腹膜和壁層腹膜，為此術(shù)后粘連問題一直成為爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。自2004年以來，我院對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，即開腹時(shí)逐層切開、撕開腹壁各層組織，切口縫合時(shí)除膀胱反折腹膜不縫外，其余層次均同傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)一樣逐層縫合。不同手術(shù)方式，術(shù)后粘連發(fā)生的程度如何，本文就這一問題進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：我院2010年2月—2011年3月入院再次開腹手術(shù)的婦女30例。既往采用改良式剖宮產(chǎn)的19例作為觀察組；采用新式剖宮產(chǎn)的11例作為對(duì)照組。觀察組年齡20～40，平均25歲；對(duì)照組年齡20～32歲，平均25歲。觀察組19例中，二次剖宮產(chǎn)6例，一次剖宮產(chǎn)13例；對(duì)照組11例中，二次剖宮產(chǎn)2例，1次剖宮產(chǎn)9例。所有病例既往均在我院實(shí)施剖宮產(chǎn)，均未進(jìn)行過其他任何開腹手術(shù)。

觀察組本次開腹手術(shù)共19例，其中剖宮產(chǎn)18例。18例中既往有剖宮產(chǎn)史14例，羊水過少2例，持續(xù)枕后位試產(chǎn)失敗1例，子癇前期1例。另1例前次剖宮產(chǎn)，本次因子宮肌瘤行開腹手術(shù)；對(duì)照組本次行開腹手術(shù)共11例，均為剖宮產(chǎn)，其中因既往有剖宮產(chǎn)史9例，持續(xù)枕橫位試產(chǎn)失敗1例，羊水過少1例。

上次手術(shù)距本次手術(shù)的時(shí)間間隔，觀察組1.5～7年，其中在3年以內(nèi)10例；對(duì)照組2～10年，3年以內(nèi)6例。

1.2 方法：本次開腹后觀察并記錄前次手術(shù)后粘連發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組11例中，粘連7例（63.6%），其中發(fā)生在大網(wǎng)膜與腹壁切口處6例，發(fā)生在腹壁3例。觀察組19例中，發(fā)生粘連8例（42.1%），發(fā)生在大網(wǎng)膜與腹壁切口處3例，發(fā)生在腹壁2例。2組術(shù)后粘連發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.292，P＞0.05）。見表1。

表1 2組粘連發(fā)生情況比較

3 討 論

觀察組發(fā)生粘連8例（42.1%），對(duì)照組粘連發(fā)生7例（63.6%），對(duì)照組粘連發(fā)生率雖然高于觀察組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能與本研究觀察例數(shù)少有關(guān)，有待今后增加病例，以進(jìn)一步觀察改良式橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)式的效果。

對(duì)照組的粘連主要發(fā)生在以下部位：①大網(wǎng)膜與腹壁切口處粘連，本文改良式剖宮產(chǎn)，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，縫合腹膜時(shí)盡量消滅粗糙面，以免發(fā)生粘連。而新式剖宮產(chǎn)術(shù)中，被撕開的腹膜沒有縫合，盡管手術(shù)中牽拉腹膜斷端，讓腹膜斷端盡量互相靠近，減少腹壁粗糙面的暴露，但是由于受到切口下半部分腹膜本身的重力作用、膀胱重力的牽拉作用、以及手術(shù)后常規(guī)在腹部按摩子宮促使子宮內(nèi)的積血流出的操作、產(chǎn)婦翻身等影響，均會(huì)使破口處腹膜移位，破口加大，過多的粗糙面暴露在腹腔中，大網(wǎng)膜向破口處游移，造成粘連［1］。②腹壁粘連，改良式剖宮產(chǎn)，處理腹壁部位，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，逐層切開、撕開腹壁各層，視野清晰，縫合腹壁切口時(shí)，逐層對(duì)齊，恢復(fù)原組織解剖，以免發(fā)生粘連。而新式剖宮產(chǎn)術(shù)中，切開真皮層，在脂肪層下方裁開筋膜層，全層撕開皮下脂肪及腹直肌，此過程常導(dǎo)致腹直肌部分?jǐn)嗔眩怪奔　⒏鼓ぱ軘嗔殉鲅踔列纬裳[，雖然關(guān)腹前做到仔細(xì)檢查，嚴(yán)格止血，但是由于關(guān)腹時(shí)只縫合筋膜層，皮下脂肪皮膚全層縫合，針距稀疏，缺乏組織間壓迫止血及受術(shù)后按摩子宮操作、產(chǎn)婦翻身等影響，可致腹壁斷裂血管再次開放，腹壁滲血、滲液，甚至形成血腫，加上組織挫傷，形成異物刺激，會(huì)產(chǎn)生一系列的炎性反應(yīng)，可影響纖維蛋白溶解酶原激活劑激活，使纖維蛋白溶解率降低，炎性反應(yīng)的溶出物中含豐富的纖維蛋白，如纖維蛋白不經(jīng)溶解而發(fā)生機(jī)化，就會(huì)產(chǎn)生含有膠原彈性纖維和血管的纖維條而形成粘連［2］。由此可見，逐層開腹、關(guān)腹、關(guān)腹時(shí)縫合壁層腹膜是必要的。③膀胱與子宮下段粘連，胎兒娩出后，子宮縮小，而膀胱子宮反折腹膜不收縮，縫合好子宮肌層以后，反折腹膜的兩個(gè)斷端之間相對(duì)過長(zhǎng)，多能自然對(duì)合，而完全覆蓋子宮切口創(chuàng)面，又由于其位于盆腔的最低處，沒有張力形成，不容易發(fā)生位移；只要止血徹底，若不縫合反折腹膜，由于沒有縫線，減少了腹腔內(nèi)不必要的干預(yù)和操作，減少組織挫傷，保證組織血供，從而減少了異物刺激［3］，創(chuàng)面可由間皮細(xì)胞很快修復(fù)而減少粘連的發(fā)生。膀胱與子宮下段粘連發(fā)生率較低。因此，不縫合反折腹膜，則該處不易發(fā)生粘連。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)中不逐層開腹、關(guān)腹、關(guān)腹時(shí)不縫合壁層腹膜，使腹壁粘連，大網(wǎng)膜和腹壁切口粘連的發(fā)生率明顯增高；反折腹膜如果遮蓋完全，可以不縫合，這樣有利于減少膀胱與子宮下段的粘連；采用下腹橫切口開腹，橫行剪開腹膜而不用手撕開，斷面整齊；縫合過程中不斷擦拭切口內(nèi)的血或水，筋膜閉合后縫合脂肪前應(yīng)用生理鹽水沖洗切口，注意將其內(nèi)的脫落細(xì)胞及小血塊洗凈，并認(rèn)真止血，可促進(jìn)切口愈合，減少粘連。因此，縫合壁層腹膜是必要的，改良式橫切口剖宮產(chǎn)值得推廣。

［1］ 杜復(fù)勤.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中是否縫合腹膜對(duì)再次開腹的影響［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（7）：26.

［2］ 姚璇.改良式剖宮產(chǎn)與傳統(tǒng)式剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)再次剖宮產(chǎn)的影響［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（32）：6844-6845.

［3］ 曲彩霞，張曉靜.二種術(shù)式再次剖宮產(chǎn)134例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（4）：2325-2326.

（本文編輯：趙麗潔）

R714.3

B

1007-3205（2012）08-0971-03

2012-03-06；

2012-04-13

李惠敏（1966-），女，河北正定人，河北省石家莊市第四醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.040