Embospher生物微粒球在功能性血流脾動脈栓塞術(shù)中應用的臨床研究

康 莊，王雪梅，張 穎，韓正宇，李 靜

（河北省滄州市傳染病醫(yī)院放射科，河北滄州 061001）

Embospher生物微粒球在功能性血流脾動脈栓塞術(shù)中應用的臨床研究

康 莊，王雪梅，張 穎，韓正宇，李 靜

（河北省滄州市傳染病醫(yī)院放射科，河北滄州 061001）

目的應用Embospher生物微粒球?qū)Ω斡不⒐δ芸哼M行功能性脾動脈血流栓塞的臨床觀察，評價功能性血流脾動脈栓塞的安全性、可行性及不良反應，探討其臨床意義。方法對肝硬化后脾功能亢進患者101例應用500～700μm生物微粒球行功能性血流脾動脈栓塞術(shù)，將導管端置于脾動脈遠端1/3處，把栓塞微粒球0.4～1.0mL混入適量對比劑，使微粒球均勻懸浮于注射器中，在透視下采用脾動脈血流自然漂流法，至血流速度減慢。觀察患者術(shù)前和術(shù)后白細胞、血小板、肝功能變化及栓塞相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果脾動脈栓塞術(shù)技術(shù)成功率100%。術(shù)后白細胞、血小板達到臨床要求，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，尤其是脾區(qū)疼痛甚微，發(fā)熱37.5℃～39.3℃。術(shù)后常規(guī)預防性應用抗生素，無需使用鎮(zhèn)痛劑、退熱劑等藥物治療。結(jié)論采用Embospher生物微粒球行功能性血流脾動脈栓塞術(shù)安全可行，療效佳，術(shù)后并發(fā)癥甚微。可達到治療脾功能亢進的目的。

脾功能亢進；栓塞術(shù)，治療性；治療結(jié)果

肝硬化后脾功能亢進是肝硬化最常見的并發(fā)癥，外科治療采用脾臟切除術(shù)，手術(shù)風險大，病死率高。部分性脾動脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE），是治療脾功能亢進的主要手段，雖療效肯定，但存在嚴重的并發(fā)癥，以往PSE采用選擇性的脾下極動脈栓塞，導致無脾功能亢進的脾組織被栓塞，使其該段脾組織出現(xiàn)急性缺血性壞死；其次PSE所用栓塞劑種類繁多，顆粒大小不規(guī)則、生物相容性差，其栓塞劑量及栓塞體積不易精確控制；這些因素都會造成嚴重的脾區(qū)疼痛、高熱等嚴重的并發(fā)癥，而且這些嚴重的并發(fā)癥限制了該技術(shù)的臨床應用，已成為臨床介入醫(yī)生的最棘手問題。我們應用Embosphere生物微粒球?qū)Ω斡不笃⒐δ芸哼M患者行功能性血流脾動脈栓塞術(shù)（function of blood splenic artery embolization，F(xiàn)SE）。術(shù)后并發(fā)癥甚微，療效確切，大大提高了手術(shù)的安全性及患者的依從性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2009年9月—2012年2月臨床診斷明確的肝硬化合并脾功能亢進患者行FSE 101例，男性87例，女性14例，年齡24～73歲，平均（48.5±1.2）歲。其中肝硬化門靜脈高壓癥靜脈破裂出血行經(jīng)皮肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic embolization of gastric coronary vein，PTVE）聯(lián)合FSE 56例，肝硬化脾功能亢進血細胞降低行FSE 45例（2次行脾栓塞術(shù)12例，多為巨脾患者）。肝功能Child Pugh分級B級以上42例，C級以上59例。多普勒超聲均提示肝硬化、脾臟腫大。實驗室檢查，白細胞、血小板等不同程度減少，紅細胞、血紅蛋白均在正常范圍之內(nèi)。1.2 治療方法：所有治療均在患者或患者家屬知情同意的前提下進行，并簽署知情同意書。行FSE術(shù)前常規(guī)口服及靜脈滴注抗生素預防感染，并且術(shù)前4h禁食水，腹股溝區(qū)備皮，采用seldinger技術(shù)穿刺股動脈，將5Fcobra導管端置于脾動脈遠1/3處進行造影，以顯示脾動脈分支影像征象及脾臟大小，確認脾動脈主干無胃網(wǎng)膜左動脈、胃短動脈及胰背動脈等分支血管顯影。隨后給予慶大霉素32萬U+20mL生理鹽水經(jīng)導管注入，將500～700μm/mL量裝Embosphere生物栓塞微粒球，排空氣體，混入適量對比劑（歐乃派克），使微球均勻懸浮于注射器之中，于透視下采用隨脾動脈血流自然漂流法緩慢注射，切忌加壓注射，以防微粒球反流誤栓。栓塞時先緩慢注射微球總量的1/3～1/2，然后用生理鹽水5mL沖洗導管內(nèi)殘余微球。再次行脾動脈造影，分析栓塞后造影征象，根據(jù)脾臟腫大程度及血常規(guī)指標，判斷是否追加栓塞微球，我們經(jīng)驗以黑白相間的“花斑”像清晰為宜，或黑、白間面積均等為宜。撤管前經(jīng)導管注射地塞米松10mg，加壓止血包扎，術(shù)后抗生素預防感染及對癥處理。

1.3 臨床指標觀察：詳細觀察記錄FSE術(shù)后1d、3d、7d、2周、1個月、3個月的體溫變化，脾區(qū)疼痛程度，抗生素，鎮(zhèn)痛劑，退熱劑的使用劑量、次數(shù)以及術(shù)后3、7d、3個月血常規(guī)檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法：應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本研究FSE成功率100%。

2.1 隨訪結(jié)果：①白細胞、血小板計數(shù)分別于3、7d升至正常水平以上，然后緩慢下降，到達穩(wěn)定水平。②術(shù)后1d患者會出現(xiàn)脾區(qū)不適，3、7d患者出現(xiàn)脾區(qū)不適以及不同程度的疼痛，體溫37.5～39.3℃，術(shù)后抗生素使用3d預防性治療。見表1，2。

2.2 FSE術(shù)后并發(fā)癥及處理：術(shù)后2d～1周內(nèi)出現(xiàn)脾區(qū)不適，疼痛癥狀輕微Ⅰ度（世界衛(wèi)生組織WTO疼痛程度劃分），無需止痛劑處理，偶發(fā)Ⅱ度痛疼患者，只需口服鎮(zhèn)痛劑即可緩解，未出現(xiàn)劇烈痛疼癥狀。術(shù)后出現(xiàn)規(guī)律性發(fā)熱，為組織吸收熱，患者一般無不適感覺，不影響日常生活，個別對發(fā)熱耐受力差的患者只需口服退熱劑即可退熱。在院期間患者脾區(qū)未出現(xiàn)劇烈痛疼和高熱癥狀，且無納差、惡心、嘔吐及胸腔積液發(fā)生。隨訪期間內(nèi)無脾膿腫出現(xiàn)。

表1 白細胞、血小板計數(shù)隨訪結(jié)果比較

表2 術(shù)后并發(fā)癥及臨床對癥處理情況

3 討 論

脾臟是由血管間葉組織和淋巴網(wǎng)狀組織構(gòu)成，其經(jīng)典的功能包括儲血、造血、濾血、滅血、破血、儲鐵、免疫、調(diào)節(jié)肝門靜脈壓力、合成凝血因子Ⅷ、分泌“脾臟激素”等作用。脾臟是人體中一個有著多種重要功能的器官［1］。

PSE是目前公認的治療乙型肝炎肝硬化后脾功能亢進的最理想的方法之一［2］，既能保留脾臟功能，又能降低門靜脈壓力、減少脾功能亢進。PSE術(shù)后存在著脾膿腫、脾區(qū)痛疼、高熱、血腫、出血甚至死亡等并發(fā)癥，極大地限制了該技術(shù)的應用，成為臨床介入醫(yī)生的棘手問題。

在放射介入技術(shù)中PSE的操作難度并不大，手術(shù)用時較短，分析PSE術(shù)后嚴重并發(fā)癥的原因：一是PSE術(shù)式方法提倡超選擇脾下極動脈栓塞，導致該段動脈屬支的完全性栓塞，使其該段脾組織的急性缺血性壞死，同樣造成其伴隨脾交感神經(jīng)因水腫擠壓而產(chǎn)生劇烈痛疼；二是栓塞劑種類繁多、顆粒大小不一、外形不規(guī)則、生物相容性差。這些手工制備外形不規(guī)則、直徑較大的明膠海綿顆粒（1mm3）還具有在血液環(huán)境中膨脹的特性，使其進入血液后體積迅速倍增形成顆粒堆積，被阻留在較大的脾動脈分支，無法到達紅髓，更無法到達白髓部分，由于這些栓塞劑顆粒在血管內(nèi)不規(guī)則的堆積和膨脹，造成了脾動脈分支血管管徑的極度膨脹及內(nèi)膜下水腫，造成與其伴行的交感神經(jīng)受壓，發(fā)生劇烈的脾區(qū)痛疼?？傊琍SE多考慮栓塞面積因素，既忽略了栓塞劑因素，又忽略了脾臟功能在門靜脈高壓狀態(tài)下各脾段對血細胞阻留及吞噬功能所存在的差異，刻意人為地選擇性栓塞某一段脾動脈，往往極有可能并沒有栓塞具有阻留及吞噬血細胞功能最強的那部分中央動脈筆毛樣分支、紅髓的邊緣區(qū)和脾索組織，這可能是造成嚴重并發(fā)癥及療效不明確的主要原因。

褚建國等［3］建立小鼠門靜脈高壓模型，經(jīng)51鉻核素標記血小板輸入體內(nèi)后，可以觀察到約63%被阻留在脾臟的兩極，這恰恰是脾極動脈所分布的區(qū)域，而脾極動脈是從脾動脈后1/3處發(fā)出。試驗結(jié)果表明，門靜脈高壓患者的脾動脈血流具有功能性，傳統(tǒng)意義的PSE人為超選進入脾門后對脾動脈分支進行栓塞，其實已經(jīng)越過了脾功能亢進作用最強的具有功能性血流的脾極動脈，而強行栓塞了脾亢作用較弱的區(qū)域，造成了治療效果難抵術(shù)后棘手的并發(fā)癥［4-6］。

FSE技術(shù)與PSE技術(shù)的不同點：①FSE不進行超選擇插管刻意選擇脾段動脈，而是將導管端置于脾動脈遠1/3處采取栓塞劑隨脾動脈功能性血流自然漂流，自然分布生物微粒球的漂流去向及劑量進行栓塞，無人為刻意栓塞部位及栓塞量。②本研究選用直徑為500～700μm生物微粒球，該微球?qū)俣栊圆牧?，其形狀為均勻光滑的圓球，其表面有親水豬凝膠生物涂層，使得顆粒之間不粘連、不聚集，通過血管順利，充分填充血管，微球表面有極小微孔，具有彈性，體積在受壓后可收縮1/3，更容易通過狹窄段，良好的生物相容性，可降低與血管內(nèi)壁的排異反應和炎性刺激，而且在血管血液環(huán)境中不出現(xiàn)體積膨脹現(xiàn)象，使栓塞前后血管內(nèi)外徑穩(wěn)定不變，不發(fā)生伴隨脾交感神經(jīng)的被擠壓現(xiàn)象，因此，同時采用FSE新技術(shù)及理想的栓塞劑介入治療肝硬化后脾功能亢進，能夠較好地解決PSE術(shù)后嚴重并發(fā)癥，缺一不可。

雖然FSE技術(shù)較好地解決了PSE術(shù)后所帶來的嚴重并發(fā)癥，但是，臨床效果與栓塞劑用量呈正相關(guān)，如果栓塞過量，也會出現(xiàn)痛疼、發(fā)熱等并發(fā)癥。如何權(quán)衡臨床效果與并發(fā)癥之間的利弊，怎樣控制栓塞劑用量以及分析術(shù)中栓塞前后數(shù)字減影血管造影影像特征，是否可以采取分次行FSE等等，這些因素都會對臨床效果及并發(fā)癥程度產(chǎn)生影響，需進一步探討。

［1］ 王國良.臨床脾臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：46.

［2］ 馬立偉，孝奇，耿慧杰，等.Embosphere栓塞微粒球在部分脾動脈栓塞中應用的臨床研究［J］.河北醫(yī)藥，2010，32（14）：1920-1921.

［3］ 褚建國，黃鶴，孫鵬，等.功能性血流脾動脈栓塞術(shù)治療脾功能亢進130例［J］.世界華人消化雜志，2010，18（34）：3704-3708.

［4］ 崔雄偉，鄭加生，李睿.超選擇脾下極動脈栓塞治療脾功能亢進42例分析［J］.中國誤診學雜志，2009，9（27）：6725-6726.

［5］ 相亭海，杜順達，鞏本剛，等.門靜脈高壓癥脾動脈栓塞術(shù)后再出血的斷流術(shù)治療［J］.世界華人消化雜志，2010，18（15）：1605-1607.

［6］ 馬立輝，周健，史麗民，等.脾動脈栓塞術(shù)對肝癌伴脾亢患者免疫功能的影響［J］.世界華人消化雜志，2010，18（7）：669-675.

（本文編輯：趙麗潔）

R551.111

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1007-3205（2012）08-0963-03

2012-02-21；

2012-06-24

康莊（1961-），男，河北滄州人，河北省滄州市傳染病醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事影像診斷及放射介入治療研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.036