不同方法結合康復一體化治療上頸椎損傷的療效分析

黃玉國，盧占斌，申 勇

（1.河北省唐山市第二醫院脊髓損傷科，河北唐山 063000；2.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北石家莊 050051）

不同方法結合康復一體化治療上頸椎損傷的療效分析

黃玉國1，盧占斌1，申 勇2

（1.河北省唐山市第二醫院脊髓損傷科，河北唐山 063000；2.河北醫科大學第三醫院脊柱外科，河北石家莊 050051）

目的探討采用不同方法結合康復一體化治療上頸椎損傷的臨床意義。方法回顧性分析上頸椎損傷患者87例臨床資料，根據損傷類型非手術及手術不同治療方法并康復一體化處理，療效比較通過回訪評分進行。結果采用上述方式治療后療效評分均有所增加，尤其功能獨立性評價（functional independencemeasure，FIM）評分治療前后差異有統計學意義。結論針對上頸椎損傷類型的不同采用相應治療并通過早期康復介入，患者均可獲得自主功能上的顯著提高。

頸椎；康復；治療結果

上頸椎損傷是指寰、樞椎及其附屬結構等由于創傷導致的骨折、關節脫位、韌帶撕裂等損傷，包括枕寰關節的脫位、寰樞關節的脫位、寰樞椎骨折等。上頸椎損傷又分為穩定型和不穩定型。不穩定損傷使高位頸髓處于危險狀態，需要手術治療［1］。我院2001年3月—2010年10月收治上頸椎損傷患者87例，采用不同方法結合康復一體化治療，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組87例中，男性58例，女性29例，年齡18～69歲，平均（46.0±4.9）歲。受傷到來我院時間3h～25d。枕寰關節半脫位7例，寰椎骨折（包括Jefferson骨折）6例，樞椎齒狀突骨折25例，Hangman骨折32例，單純樞椎椎體骨折及附件骨折13例，寰樞椎不穩4例。合并神經損傷患者45例，其中頸脊髓壓迫癥狀即上位神經元損傷患者22例，單純上頸部神經卡壓癥狀15例，合并頸脊髓壓迫和神經卡壓癥狀者8例。

1.2 影像學檢查：患者均常規行頸椎正側位、開口位X線片，上頸椎CT、CT三維重建和頸椎MRI檢查。

1.3 治療方法：本組87例患者行非手術治療（單純牽引頸托保護治療或使用Halo-vest架固定）34例，手術結合Halo-vest外固定治療53例。

1.3.1 非手術治療：對于寰樞椎半脫位或者單純附件骨折的患者，格力松牽引維持3周后戴頸托保護3個月。Halo-vest支架固定，對于齒狀突骨折Ⅰ型、寰椎爆裂骨折、樞椎骨折、Hangman骨折Ⅰ型及部分Ⅱ型的患者，格力松牽引3周后更換Halovest外固定3個月，固定期間據X線片，調整骨折復位。滿3個月根據情況戴和（或）不戴頸托保護。對于不穩定骨折患者如需要手術，術前安裝Halovest外固定復位，術中暫時去掉手術側支撐桿起保護作用，術后繼續固定3個月。

1.3.2 手術治療：對于Hangman骨折Ⅱ型、ⅡA、Ⅲ型行C2～3后路椎弓根側塊釘板內固定植骨融合術。齒狀突內固定，根據骨折類型、移位情況、是否陳舊等因素選擇術式，新鮮橫行Ⅱ型骨折、淺Ⅲ型骨折行前路空心釘內固定術。陳舊性Ⅱ型、粉碎性Ⅱ型、淺Ⅲ型合并寰樞椎不穩采用后路寰樞椎融合術。

1.3.3 康復治療：所有患者自住院開始均早期行康復治療一體化。綜合運用藥物治療（甲潑尼龍沖擊療法，首劑30mg/kg，15min靜脈注射完畢后45min以5.4mg·kg-1·h-1的速度連續滴注23h；神經節苷酯，80mg/d連續10d；胃黏膜保護劑，80mg/d連續1周）。結合下肢血液循環泵（雙下肢，1h/次，2次/d）、床旁被動活動（2次/d）、低頻脈沖治療（強度為患者能耐受的最大刺激量，30min/次）以及針灸（根據不同患者選擇適當的穴位，1次/d）等治療減少神經損傷加重，促進神經恢復，預防各種并發癥。術前心理指導及肺功能訓練（吹氣球練習，每次用最大力吹氣球，5～8組/d，每組3次，每次完成3～5個練習），為患者心理及肺功能耐受手術做準備。術后24h去引流，及早離床活動。并同時運用綜合康復治療（同術前）促進患者進一步康復，達到最佳恢復效果。

1.4 療效評定：采用美國脊柱損傷協會（american spinal injury association，ASIA）標準［包括輕觸覺（light touch，LT）、針刺覺（pin piercing，PP）和運動（motor，M）評分］及功能獨立性評價（functional independencemeasure，FIM）評分評價療效。

1.5 統計學方法：應用SPSS11.5統計學軟件進行分析，計量資料以中位數（四分位間距）表示，采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組獲得12～69個月隨訪，平均35個月，無手術并發癥。骨折全部愈合。內固定無斷裂或松動。頸部活動部分受限。

根據FIM、LT、PP、M評分標準，末次隨訪評分較入院初評均有所提高，但2種治療方式中只有FIM評分獲得有效的提高（P＜0.01）。在ASIA評分中，只有手術結合Halo-vest支架固定的M評分顯示有效提高（P＜0.01），而LT、PP則顯示末次隨訪評分雖較入院初評時有所提高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2種治療方式入院及末次隨訪ASIA、FIM評分變化

3 討 論

上頸椎損傷的治療原則可以遵循以下原則：①使脊髓解壓；②重塑頸椎的穩定性；③預防并發癥；④促進神經功能康復［2］。上頸椎損傷的手術難度大、風險高，具有一定的特殊性。手術的適應證為：①閉合復位失敗；②不穩定損傷；③＞25%或11°單關節脫位；④神經損傷。根據上頸椎損傷類型選擇適宜的治療方法。對于寰樞椎半脫位或者單純附件骨折采用單純牽引頸托保護治療；齒狀突骨折Ⅰ型、寰椎爆裂骨折、樞椎骨折、Hangman骨折Ⅰ型及部分Ⅱ型的患者使用Halo-vest架外固定治療；對于Hangman骨折Ⅱ型、ⅡA、Ⅲ型行C2～3后路椎弓根側塊釘板內固定植骨融合術；齒狀突內固定根據骨折類型、移位情況、是否陳舊等因素選擇術式，新鮮橫行Ⅱ型骨折、淺Ⅲ型骨折行前路空心釘內固定術；陳舊性Ⅱ型、粉碎性Ⅱ型、淺Ⅲ型合并寰樞椎不穩采用后路寰樞椎融合術［3］。

上述不穩定骨折采用手術治療仍需配合使用Halo-vest外固定，術前應用Halo-vest具有牽引骨折復位和維持固定的作用；術中佩戴可避免麻醉和手術操作過程中的骨折移位和脊髓損傷，手術過程中暫時去掉手術側支撐桿僅另一側與頭頸環的連接，仍能夠牢固維持頭頸與軀干的相對穩定及骨折的對位；由于前路空心螺釘內固定術后即刻穩定性只達到正常的50%，后路寰樞椎融合術后寰樞關節的旋轉和平移活動得到控制、但屈伸活動時仍有輕微的異常活動不利于植骨融合，而不穩定性Hangman骨折因C2～3椎間不穩后路內固定術的同時需植骨融合，因此我們體會內固定術后應繼續Halo-vest外固定，限制頸椎活動，對抗生理負荷，可促進植骨融合，有效防止內置物松動、脫出及斷裂，隨訪觀察亦未造成患者主觀感覺不適。并且術后戴架早期下床活動能夠緩解患者的緊張情緒和心理壓力，利于早期康復和護理［1］。康復一體化的實施對上頸椎損傷患者的恢復具有重要意義，一方面，康復訓練可以有效地減少并發癥的發生；另一方面康復訓練對于合并脊髓損傷患者的肢體殘留功能的恢復具有促進作用并且改善預后［4］。2組患者治療效果隨訪觀察顯示，針對上頸椎損傷類型的不同采用適宜的治療并通過早期康復介入，患者均可獲得自主功能上的顯著提高。

本組病例隨訪中，ASIA評分中M評分有所增加，但對患者來說意義有限。因為對于脊髓損傷患者，局部解剖結構很難通過藥物或者手術方法進行完全的修復，而功能的改善則依賴于神經的代償和重組。因此，患者的脊髓恢復過程中，使用ASIA評分增加意義有限。運用FIM評分對患者的評估比較全面，通過各項康復手段，可以使患者的綜合自理能力得到顯著提升。這也就是康復治療一體化的意義所在。

康復訓練的介入有以下優點：站立訓練可以克服體位性低血壓，預防骨質疏松，增加患者平衡能力；肌力增加訓練可以使患者盡可能在最小幫助下完成翻身和移乘，或者使用輪椅；在輔助支具的幫助下可以完成洗漱和進食；而功能上的進步又增加患者的信心，對其心理起到良性幫助，對其回歸家庭和社會具有重要意義。

［1］ 黃玉國，申勇，盧占斌，等.Halo-vest外固定治療上頸椎損傷的療效分析［J］.河北醫科大學學報，2011，32（8）：890-892.

［2］ ODOWD JK.Basic principles of management for cervical spine trauma［J］.Eur Spine J，2010，19（Suppl1）：S18-22.

［3］ 李永民，申勇，黃玉國，等.手術結合Halo-vest外固定治療成人齒狀突骨折的療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（1）：60-61.

［4］ 盧占斌，劉蘭澤，陳先.無骨折脫位型脊髓損傷合并頸椎管狹窄患者的治療及早期康復［J］.中國康復醫學雜志，2008，23（9）：847-848.

（本文編輯：趙麗潔）

R681.531

B

1007-3205（2012）08-0935-03

2012-02-19；

2012-04-20

河北省唐山市科技攻關項目（111302070a）

黃玉國（1970-），男，河北山海關人，河北省唐山市第二醫院副主任醫師，醫學碩士，從事脊柱外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.023