SBK與LASEK治療高度近視的比較研究

李 麗，王建倉，張 華，郭秀瑾，李 凡

（1.河北省石家莊市第四醫院眼科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院眼科，河北石家莊 050011；3.河北醫科大學第二醫院眼科，河北石家莊 050000）

SBK與LASEK治療高度近視的比較研究

李 麗1，王建倉2，張 華1，郭秀瑾3*，李 凡1

（1.河北省石家莊市第四醫院眼科，河北石家莊 050011；2.河北省石家莊市第一醫院眼科，河北石家莊 050011；3.河北醫科大學第二醫院眼科，河北石家莊 050000）

目的觀察并比較高度近視患者行前彈力層下角膜磨鑲術（sub-Bowman′s keratomileusis，SBK）和準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）手術前及手術后不同時期的視力、淚膜破裂時間（break up time，BUT）、角膜后表面高度及眼波前像差的變化特點，為高度近視患者的手術方式選擇提供依據。方法將43例86眼的高度近視患者隨機分為SBK組及LASEK組。分別于術前，術后1周、1個月、3個月及6個月檢查裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、BUT、OCULYZER眼前節分析系統測量角膜后表面高度；ALLEGRO像差儀獲取眼慧差（coma aberration，Coma）、球差（spherical aberration，SA）并進行比較。結果SBK術后視力恢復快，2種手術術后3個月BUT恢復至術前水平，角膜后表面均無明顯前凸；SBK、LASEK術后眼高階像差均有所增加，術后3個月內SBK組有相對較低的高階像差。術后6個月2組眼高階像差異無統計學意義。結論SBK與LASEK治療高度近視均具有良好的視覺質量。

近視；角膜磨鑲術，激光原位；磨鑲術，上皮下，激光

屈光手術是20世紀眼科領域的重大發展之一，角膜表面輕微的改變就會使全眼的屈光狀態產生巨大的變化，因其顯著的有效性以及良好的可預測性，使得角膜屈光手術迅速發展。自從1993年我國引進第一臺準分子激光治療儀以來，數以千萬的近視患者摘掉了眼鏡。然而有部分高度近視患者，因所需切削角膜組織較多而角膜相對偏薄，不得不放棄準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK）或轉而行風險相對較高、價格昂貴的眼內鏡片技術。隨著前彈力層下角膜磨鑲術（sub-Bowman′s keratomileusis，SBK）的出現以及各種優化的表面手術的回歸更好地解決了這一難題。我們分析了高度近視患者2種手術后視力、淚膜破裂時間（break up time，BUT）、角膜后表面高度及眼波前像差的變化特點，期望能夠為高度近視患者的手術方式選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月—2010年12月在河北省石家莊市第四醫院行準分子激光治療高度近視的患者43例（86眼），隨機分為2組。SBK組22例（44只眼），其中男性10例，女性12例，年齡18～40歲，平均（26.18±7.33）歲，等效球鏡值（-7.79± 1.37）D，行SBK手術；B組21例（42只眼），其中男性10例，女性11例，年齡18～39歲，平均（27.13± 6.90）歲，等效球鏡值（-7.56±1.48）D，行LASEK手術。2組術前各項指標比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有眼的最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）均在0.8或以上，無眼部其他疾病。

1.2 檢測方法：OCULYZER三維眼前節分析儀是應用Scheimpflug光學原理通過三維旋轉斷層掃描，測量分析高達25 000個真實測試點，得到角膜曲率、角膜前后表面高度、角膜厚度及角膜像差等數值。

應用WAVELIGHT ALLEGRO波前像差儀測量術前、術后不同時期的眼波前像差。患者在暗室中取坐位，下頜置于下頜托上，頭位擺正后固定頭帶。囑患者注視靶心。檢查者進行瞄準對焦，當角膜上2個反光點分別位于柵格中央時對焦成功，點擊掃描按鈕。同一醫師連續檢測4次，取重復性最佳圖像進行分析。

1.3 手術方法：SBK手術使用法國Moria公司One Use-Plus一次性微型角膜刀專用刀頭，根據角膜曲率選擇相應的負壓環，直徑設定為7.5mm，制作蒂位于鼻側、厚度約90～110μm的板層角膜瓣。選用美國科醫人公司鷹視酷眼準分子激光治療儀進行激光切削，角膜基質切削完畢后將角膜瓣復位，復方乳酸鈉林格液沖洗角膜瓣下碎屑。

LASEK手術方法，將直徑8.5mm的上皮環鉆置于角膜中央，新鮮配制的濃度為20%的乙醇浸泡角膜上皮15～20s后充分沖洗，上皮鏟分離角膜上皮瓣，選用美國科醫人公司鷹視酷眼準分子激光治療儀進行角膜上皮下準分子激光切削，切削完畢后，將直徑為6mm浸有0.02%絲裂霉素C的圓形濾紙片覆蓋于角膜切削區，時間根據屈光度數決定，約12～20s，去除濾紙片，復方乳酸鈉林格液充分沖洗角膜上皮瓣下碎屑，術后配戴角膜接觸鏡。

1.4 術后用藥及隨訪：SBK組，術后0.1%氟米龍滴眼液點眼，6次/d，共計10d；0.1%透明質酸鈉滴眼液點眼4次/d，共計3個月；左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，共計7d。LASEK組，術后雙氯芬酸鈉滴眼液點眼，4次/d，共計3d；左氧氟沙星滴眼液點眼，4次/d，共計7d；透明質酸鈉滴眼液點眼4次/d，共計3個月；妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，6次/d，1周后改為0.1%氟米龍滴眼液，期間根據角膜上皮下霧狀混濁和眼壓變化酌情調整糖皮質激素使用，持續4個月?；颊唠S訪6個月，比較患者的視力、BUT、角膜后表面高度值并記錄WAVELIGHT波前像差儀的眼波前像差值。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 術后不同時期裸眼視力（uncorrected visual acuity，UCVA）比較：2組術后裸眼視力比較，SBK術后視力恢復快，術后1周比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 SBK組與LASEK組術后各時間點裸眼視力比較Tab le 1 The com parison of UCVA after operation in two groups

2.2 術后不同時期BCVA變化比較：2組患者術后1周BCVA變化比較差異有統計學意義（P＜0.05），SBK組BCVA優于LASEK組。2組手術術后1、3、6個月比較差異無統計學意義，均未見到BCVA下降超過兩行及兩行以上的患者，說明2種手術均具有較高的安全性。

2.3 術后不同時期BUT比較：術后1個月，SBK組和LASEK組BUT時間均短于術前（P＜0.05），但兩者比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月基本恢復至術前水平。見表2。

2.4 角膜后表面高度：SBK組和LASEK組術后角膜后表面高度與術前比較未見增高即2組術后角膜后表面未見明顯前凸，且術后各組內變化差異無統計學意義（P＞0.05），說明2組手術對角膜后表面的形態無顯著性影響。見表3。

2.5 眼波前像差比較：SBK組和LASEK組術后各高階像差均較術前增加，以慧差（coma aberration，Coma）及球差（spherical aberration，SA）增加最為明顯。SBK組術后1周、1、3、6個月Coma逐漸增加，組內比較差異無統計學意義（P＞0.05）；LASEK組術后1周Coma最高，與術后1、3、6個月比較差異有統計學意義（P＜0.05）；2組組間比較術后1、3、6個月差異無統計學意義（P＞0.05）。SBK組術后SA逐漸增加，其中術后6個月較術后1周差異有統計學意義（P＜0.05）；LASEK組術后1周SA增至術前15倍，以后逐漸減少，術后6個月與術后1周比較差異有統計學意義（P＜0.05）；SBK組術后1周、1個月、3個月SA低于LASEK組（P＜0.05）。見表4，5。

表2 SBK組與LASEK組手術前后淚膜破裂時間比較Table 2 The comparison of BUT in two groups

表3 SBK組和LASEK組手術前后角膜后表面高度比較Table 3 The height of posterior corneal surface after operation in two groups

表4 SBK組和LASEK組術后各時間點慧差比較Table 4 The comparison of Coma after operation in two groups

表5 SBK組和LASEK組術后各時間點球差的比較Tab le5 The com parison of SA after operation in two groups（±s，L/μm）

表5 SBK組和LASEK組術后各時間點球差的比較Tab le5 The com parison of SA after operation in two groups（±s，L/μm）

SA：spherical aberration；SBK：sub-Bowman′s keratomileusis；LASEK：laserassisted subepithelial keratomileusis

SA 1 week 1 month 3 months 6months SBK 22 0.24±0.15 0.24±0.14 0.27±0.16 0.31±0. Groupss n 15 LASEK 21 0.53±0.10 0.48±0.12 0.43±0.10 0.35±0.18 t 0.000 0.000 0.000 0.230 10.250 8.278 5.454 1.207 P

3 討 論

以LASIK為代表的板層角膜屈光手術和以LASEK為代表的表層屈光手術是屈光性角膜手術的主流。但常規LASEK術后不足主要表現在角膜上皮下霧狀混濁的形成［1］，對高度、超高度近視的效果報道不一［2-3］，優化的表層手術即將0.02%絲裂霉素C應用于手術中，對預防角膜上皮下霧狀混濁的有效性十分顯著［4］。SBK是近年來出現的一種新的手術方式［5］，通過飛秒激光或新型機械角膜板層刀制作角膜瓣，角膜瓣的切割位置緊靠前彈力層下，因此SBK手術即有表層激光手術最大程度保留角膜基質床的特點，也具有板層手術術后視力恢復迅速，無角膜上皮下霧狀混濁形成的特點。

本研究結果表明，SBK組治療高度近視術后早期裸眼視力優于LASEK組。LASEK組因術后角膜上皮水腫、角膜上皮愈合和修復等因素，術后不適癥狀較SBK明顯；術后視力恢復較SBK相對慢。術后1個月，SBK組和LASEK組BUT時間均短于術前，但差異無統計學意義。術后3個月基本恢復至術前水平。本研究中SBK組BUT恢復較快，考慮與SBK角膜蒂位于鼻側、角膜淺層，切削角膜神經纖維損傷相對較少有關。

由于角膜瓣的制作、激光的切削和創面愈合反應等改變了角膜前表面的曲率和組織結構，很難通過比較角膜前表面來評價角膜幾何學上的改變，而角膜后表面的影響因素相對較少，能更準確反映屈光手術后角膜的改變［6］。因此角膜后表面的高度變化也越來越受到重視，有學者［7］通過Orbscan-Ⅱ眼前節分析系統觀察術后角膜后表面的變化，發現術后早期角膜后表面前凸是一個普遍現象。但近年來許多文章［8］對此提出懷疑，認為Orbscan不能正確判斷角膜屈光術后后角膜后表面，低估殘余角膜基質床厚度35～45μm，導致誤診LASIK術后角膜膨隆，在本研究中，調整角膜后表面最適球面（best-fit sphere，BFS）后發現SBK組和LASEK組術后角膜后表面未見明顯前凸。說明準分子激光術后保留足夠的角膜厚度，角膜后表面不會發生前凸。

像差是評價視網膜成像質量的一項重要指標，角膜屈光手術術后視覺質量下降，光暈、眩光、夜視力下降主要因為大量高階像差的引入。本研究中SBK組術后眼Coma與術前比較差異有統計學意義，其中術后1周至6個月Coma逐漸增加，考慮原因可能與角膜瓣制作的厚度不夠均勻，偏心切削、角膜瓣的輕度水腫，角膜層間的水合反應及角膜瓣的愈合有關；LASEK組內術后1周Coma增加明顯，分析原因是表層手術前彈力層的缺失使角膜上皮細胞與基質接觸，導致細胞增殖，引起強烈的修復反應有關［9］。2組術后1個月后差異無統計學意義。術前角膜為非球面性，中央曲率大于周邊曲率，可以補償正常眼產生的SA，術后這種平衡被打破，周邊光線聚焦在軸旁光線之前，SA增大。本研究顯示SBK組術后SA逐漸增加，考慮原因除角膜形態改變外還包括角膜瓣傷口的修復，切削區邊緣的膠原增生，上皮增生。LASEK組術后SA逐漸減少，LASEK組術后早期SA較高考慮是由于術后1～3個月角膜上皮和基質纖維膠原反應性增生活躍引起。SBK組術后1周、1個月、3個月SA低于LASEK組（P＜0.05），術后6個月2種手術方法比較差異無統計學意義（P＞0.05）。說明SBK在矯正高度近視方面，術后3個月內對像差的影響小于LASEK，術后6個月二者眼光學系統大致穩定，遠期療效基本一致的。

綜合本研究的初步結果，提示SBK和LASIK在矯正高度近視方面有良好的臨床效果，尤其是對于高度近視薄角膜的患者，術后1個月內SBK優于LASEK，術后6個月二者療效基本一致。

［1］ 郝更生，曾麗，湯靜，等.絲裂霉素C在LASEK術中的應用時間與效果的研究［J］.眼外傷職業眼病雜志，2009，31（1）：31-33.

［2］ 高文勝，魏蓉.LASEK治療不同程度近視的臨床觀察［J］.國際眼科雜志，2011，11（12）：2242-2243.

［3］ 閆媛媛.LASIK與LASEK治療高度近視的遠期療效比較［J］.眼科新進展，2010，30（12）：1154-1160.

［4］ 黃歡，王立，彭超，等.絲裂霉素C在LASEK術中應用于高度近視患者預防haze的臨床研究［J］.國際眼科雜志，2011，10（1）：157-159.

［5］ DURRIE DS，SLADE SG，MARSHALL J.Wavefront-guided excimer laser ablation using photorefractive keratectomy and sub-Bowman′s keratomileusis：a contralateral eye study［J］.JRefract Surg，2008，24（1）：77-84.

［6］ 楊雪嬌，胡琦，周文艷，等.LASIK術后角膜后表面的改變及其穩定性的影響因素［J］.眼科新進展，2011，31（4）：346-349.

［7］ 崇曉霞，陸蓓，趙海霞，等.LASIK術后角膜后表面形態變化的研究［J］.眼外傷職業眼病雜志，2010，32（9）：649-651.

［8］ NISHIMURA R，NEGISHIK，SAIKIM，et al.No forward shifting of posterior corneal surface in eyes undergoing LASIK［J］.J Ophthalmol，2007，114（6）：1104-1110.

［9］ OBATA H，TSURU T.Cornealwound healing from the perspective of keratoplasty specimens with special reference to the function of the bowman layer and descemetmembrane［J］.JCornea，2007，26（9 Suppl1）：s82-89.

（本文編輯：劉斯靜）

THE COMPARATIVE STUDY OF SUB-BOWMAN′S KERATOM ILEUSISAND LASER-ASSISTED SUBEPITHELIAL KERATOM ILEUSIS FOR CORRECTION OF H IGH MYOPIA

LILi1，WANG Jiancang2，ZHANG Hua1，GUO Xiujin3*，LIFan1
（1.Departmentof Ophthalmology，the Fourth Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；2.Department of Ophthalmology，the First Hospital of Shijiazhuang City，Hebei Province，Shijiazhuang 050011，China；3.Department of Ophthalmology，the Second Hospital of HebeiMedical University，Shijizhuang 050000，China）

ObjectiveTo observe and compare the change characteristics of visual acuity，break up time（BUT），posterior corneal elevation and wavefront aberration of high myopic patients before and different time after sub-Bowman′s keratomileusis（SBK）and laser-assisted subepithelial keratomileusis（LASEK）.To provide directions for highmyopic patients to selectsuitable operativemethods.MethodsForty-three patients（86 eyes）with high myopica were divided randomly into two groups，SBK group and LASEK group.The uncorrected visual acuity（UCVA），best corrected visual acuity（BCVA），BUT，posterior corneal elevation（examined by OCULYZER eye analysis system）；Coma aberration（Coma），spherical aberration（SA）（acquired by ALLEGRO aberrometer）were observed and compared before operation and 1 week，1 month，3 months，6 months after operation.ResultsThere was fast recovery UCVA in SBK group.BUT returned to the preoperative level and no increasing of posterior corneal elevation was observed 3 months postoperatively in both two groups.High order aberration increased tosome extent postoperatively in both two groups and that was relatively lower in SBK group.High order oberration had no obvious difference postoperatively in two groups.ConclusionThe early effect of SBK on the correction of hyperopia is better than LASEK.

myopia；keratomileusis，laser in situ；keratectomy，subepithelial，laser-assisted

R778.2

A

1007-3205（2012）08-0900-04

2012-02-10；

2012-04-26

李麗（1974-），女，河北石家莊人，河北省石家莊市第四醫院副主任醫師，醫學碩士，從事眼屈光手術研究。

*通訊作者。E-mail：guoxiujin2003@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.012