家庭醫(yī)生制對社區(qū)糖尿病患者規(guī)范管理的對照研究

摘 要 目的：探討在社區(qū)糖尿病規(guī)范管理的患者中，家庭醫(yī)師對糖尿病患者相關知識的知曉率、治療依從性、控制率的作用。方法：通過問卷調查和隨訪觀察，比較同一街道在社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)范管理的糖尿病患者（對照組）201例與家庭醫(yī)生簽約的患者（觀察組）181例的糖尿病知曉率、治療依從性、控制率的差別。結果：觀察組與對照組患者糖尿病知曉率、治療依從性、控制率差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結論：糖尿病的社區(qū)健康規(guī)范管理采用家庭醫(yī)師制能提高糖尿病相關知識知曉率、臨床治療依從性、控制率，是社區(qū)慢性病綜合防治的有效方法。

關鍵詞 糖尿病 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 家庭醫(yī)生

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）20-0045-03

隨著社會發(fā)展，生活方式改變，糖尿病已經成為現代常見病、多發(fā)病。在我國，糖尿病的高發(fā)病率、高并發(fā)癥率、高致殘率和低知曉率、低治療率、低達標率的情況比較嚴重。對人們的健康和社會經濟帶來很大影響，已經成為重大的公共社會問題。為探索社區(qū)慢性病管理的有效模式，自2010年起上海市虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行糖尿病患者家庭醫(yī)生制管理的試點，報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2010年l-12月虹口區(qū)四川北路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心管理的糖尿病患者，以有無家庭醫(yī)生簽約分為兩類各16個居委會，采用整群隨機抽樣的方法各抽取2個居委的患者為研究對象。有家庭醫(yī)生簽約的患者為觀察組，無家庭醫(yī)生簽約的患者為對照組。納入標準：①符合中國2型糖尿病防治指南（2007年版）的診斷標準，空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol或餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol，糖化血紅蛋白≥6.5% [1]；②建立慢性病管理檔案且使用降糖藥物的2型糖尿病患者；③知情同意，觀察組患者自愿簽約與家庭醫(yī)生建立固定式服務關系。排除標準：①嚴重心腦腎并發(fā)癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；②接受能力差，不愿配合，難以完成全程觀察者；③1型糖尿病患者及特殊型糖尿病患者。符合條件的患者共382例，其中觀察組181例，對照組201例。

1.2 方式

1.2.1 觀察組

觀察組患者與家庭醫(yī)生簽約，建立相對固定的服務關系，實行家庭醫(yī)生制管理，具體內容為：①家庭醫(yī)生與患者簽約，舉辦健康講座、發(fā)放健康處方，建立健康檔案；②家庭醫(yī)生與患者互留聯(lián)系電話，家庭醫(yī)生每年面對面隨訪不少于4次；③進行健康體檢，制訂個體化飲食、運動處方，監(jiān)督患者按時服藥；④為患者預約門診，優(yōu)先提供必要的輔助檢查；防治并發(fā)癥；⑤對行動不便的患者，家庭醫(yī)生提供上門服務；⑥血糖控制不良時，聯(lián)系專家會診，通過雙向轉診綠色通道協(xié)助患者到上級醫(yī)院繼續(xù)進行治療。干預時間為1年。

1.2.2 對照組

采用糖尿病社區(qū)常規(guī)管理：①衛(wèi)生服務站的社區(qū)醫(yī)生電話進行隨訪，了解患者服藥、運動、飲食、血糖情況；②社區(qū)健康教育講座每月舉辦1次，講座內容包括各種疾病防治、保健養(yǎng)生知識等；③常規(guī)門診治療，不與社區(qū)醫(yī)生簽約，門診醫(yī)生不固定。

1.3 評價指標

1.3.1 知曉率和依從性

自行設計糖尿病相關知識和依從性調查問卷，共8道題目。其中糖尿病相關知識題5道，分為糖尿病診斷標準、血糖控制目標、糖尿病急慢性并發(fā)癥、飲食控制原則、肥胖診斷標準；依從性調查有3道題目，分別為按照遺囑服藥、是否自行停藥、定時監(jiān)測血糖。分別于糖尿病管理前后對兩組患者進行問卷調查。

1.3.2 血糖指標測定

血糖監(jiān)測指標包括空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血紅蛋白。參考《中國2型糖尿病防治指南》，全年有3/4（包括3/4）糖化血紅蛋白≤6.5%、空腹血糖記錄在4.4 ～7 mmol為控制理想，其余為不理想。血糖控制率（%）= 血糖控制理想人數/糖尿病人數×100%。

每月隨機抽取10.0%的書面記錄進行質控，核實隨訪內容，要求記錄如實、規(guī)范、齊全。

1.4 統(tǒng)計學方法

計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

觀察組181人，其中男78人，女103人；平均年齡為（66.5±7.2）歲；大專以上學歷36人，中小學141人，文盲4人；享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險178人。

對照組201人，其中男68人，女133人；平均年齡為（67.2±7.6）歲；大專以上學歷40人，中小學156人，文盲5人；享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險197人。

兩組患者在性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型方面，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0. 05）。

2.2 糖尿病相關知識知曉率

干預前兩組患者糖尿病知識知曉程度，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；進行家庭醫(yī)生制管理后，觀察組患者的糖尿病知識知曉程度明顯好于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01，表1）。

2.3 兩組患者干預前后治療依從性比較

干預前兩組患者糖尿病治療依從性，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；進行家庭醫(yī)生制管理后，觀察組患者糖尿病治療依從性明顯好于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01，表2）

2.4 兩組患者干預前后血糖控制率比較

干預后觀察組血糖控制理想156例，血糖控制率為86.2%；對照組血糖控制理想131例，血糖控制率為65.2%，兩組患者血糖控制率比較，差異有統(tǒng)計學意義（x2=22. 51，P<0.01）。

3 討論

我國糖尿病患者具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率及低知曉率、低治療率、低控制率的特點[2]。研究資料表明，糖化血紅蛋白值每降低1.0%，微血管并發(fā)癥發(fā)病率下降35.0%[3]，所以要尋找一套良好的方法，提高糖尿病患者對糖尿病的知曉率和控制率。

家庭醫(yī)生制就是在全科醫(yī)生與社區(qū)居民之間建立的一種固定聯(lián)系，以固定聯(lián)系為紐帶，一方面使全科醫(yī)生變被動為主動，通過干預、咨詢、甚至家庭成員共同討論的方式，幫助或教育患者或家庭成員改變不適當的生活行為和角色，與家庭一起制定健康計劃，提高患者的自我保健意識。另一方面，使患者切實感受到家庭醫(yī)生服務的特點，充分認識到家庭醫(yī)生的服務重要性，放心地把自己的健康交給家庭醫(yī)生，使家庭醫(yī)生真正成為自己健康的“守門人”。

本研究進行了家庭醫(yī)生制的嘗試，由全科醫(yī)生和糖尿病患者簽約，探索為患者提供連續(xù)的適宜的醫(yī)療衛(wèi)生服務和慢性病管理相結合的健康管理模式，以糖尿病管理模式的改變，使醫(yī)療服務和健康服務形成一個密不可分的整體。

從研究中可以看出，兩種不同方式的糖尿病管理實施1年后，觀察組的糖尿病相關知識知曉率明顯高于對照組。通過家庭醫(yī)生與糖尿病患者簽約的模式，增進了醫(yī)患之間的緊密聯(lián)系，大大增強了患者對醫(yī)生的信任度。在此基礎上，由家庭醫(yī)生對患者進行個性化健康教育，患者對相關知識的接受度明顯提高。

而在臨床治療的依從性方面，觀察組的依從性也明顯高于對照組。由于家庭醫(yī)生同時進行健康管理與疾病管理，這就形成了一個連續(xù)的全程式的管理模式。在家庭醫(yī)生負責管理的整個過程中，患者的任何與疾病有關的情況，家庭醫(yī)生都了如指掌。患者也就自然地在治療上有更高的依從性。

在血糖控制率方面，觀察組的控制率為86.2%，明顯高于對照組的65.2%。說明通過實施家庭醫(yī)生制管理，對患者進行個性化的健康教育和個體化的診療服務，能有效地控制血糖水平。

有文章報道，健康教育對控制高血壓有意義，而對糖尿病控制不是重點，理由是糖尿病患者對防治知識的知曉率情況對控制無統(tǒng)計學差異的影響[4]。而通過本研究，筆者認為：讓家庭醫(yī)生對糖尿病患者實行個性化健康教育，使患者積極主動的配合醫(yī)生，保持糖尿病的監(jiān)測和控制的長期性和連續(xù)性，從而降低糖尿病的危險因素，不需要特殊的診療設備。與臨床治療相比，個性化健康教育投入很低而效益卻很高，是防治糖尿病最廉價和有效的策略[5]。同時，家庭醫(yī)生在提高居民醫(yī)療服務可及性上具有得天獨厚的優(yōu)勢，方便可靠的醫(yī)療設施、固定的醫(yī)療關系、有效的轉診系統(tǒng)、地理位置上的接近、緊密聯(lián)系程度以及經濟上的可接受性等，決定了通過家庭醫(yī)生制度的構建，將大大改善和有效保證居民衛(wèi)生服務的可及性。

綜上所述，在社區(qū)慢性病規(guī)范管理的基礎上實行家庭醫(yī)生制方式，行之有效，值得推廣。但是由于本研究時間相對較短，觀察內容欠全面，仍有待努力。

參考文獻

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[2] 王景梅， 薛彬， 代玉萍， 等. 46例糖尿病患者的社區(qū)護理體會[J]. 長江大學學報（自然科學版）醫(yī)學， 2012， 9（1）： 45-46.

[3] 劉學勇. 糖化血紅蛋白檢測臨床意義[J]. 河南科技大學學報（醫(yī)學版）， 2010， 28（2）： 110-111.

[4] Weingarten SR， Henning JM， Badamgarav E， et al. Interventians used in disease management programmes for patients with chronic illness-which on work Meta-analysis of published reports[J]. BMJ， 2002， 325（7370）： 925-932.

[5] 王向宏， 宋哲思. 全科醫(yī)生在糖尿病三級預防的優(yōu)勢[J]. 衛(wèi)生職業(yè)教育， 2009， 22（24）： 44-45.

（收稿日期：2012-08-07）