基于雙向轉(zhuǎn)診的PBL教學(xué)法在全科繼續(xù)教育中的應(yīng)用

關(guān)鍵詞 全科醫(yī)學(xué) PBL教學(xué)法 雙向轉(zhuǎn)診

中圖分類號：G642.0 文獻標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）20-0028-03

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）[1]是1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，1993年在愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議中得到推薦，目前已成為國際上一種十分流行的教學(xué)方法。社區(qū)全科醫(yī)師是居民健康的“守門人”，但源于客觀原因，目前在處理常見病時臨床經(jīng)驗有所欠缺，需要不斷地學(xué)習(xí)。然而，目前大型的繼續(xù)教育項目專業(yè)性較強，授課老師也是三級教學(xué)醫(yī)院的專家，不符合全科醫(yī)師的培訓(xùn)目標(biāo)和崗位要求，也不適用于社區(qū)基本醫(yī)療[2]。為此，本中心自2012年起，在轄區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療資源整合的基礎(chǔ)上，運用PBL教學(xué)法，探索全科醫(yī)師繼續(xù)教育的新方法，現(xiàn)介紹如下。

1 雙向轉(zhuǎn)診為開展PBL法教學(xué)奠定了基礎(chǔ)

1.1 雙向轉(zhuǎn)診

早在2009年滬東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就與轄區(qū)內(nèi)的公利醫(yī)院（二級教學(xué)醫(yī)院）建立了雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科和公利醫(yī)院社區(qū)辦公室作為對應(yīng)的聯(lián)絡(luò)部門，具體負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診的實施工作。凡是全科醫(yī)生遇到急診或無法處置的醫(yī)療問題，通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，可以直接轉(zhuǎn)到對應(yīng)的專科醫(yī)生處，實行優(yōu)先門診，預(yù)約檢查。待患者在上級醫(yī)院明確診斷或病情穩(wěn)定后，接診醫(yī)生在“轉(zhuǎn)診單”上詳細(xì)介紹檢查結(jié)果、治療方案等，請患者將轉(zhuǎn)診單帶回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，保證患者回到社區(qū)得到連續(xù)、高水平的治療服務(wù)。公利醫(yī)院開設(shè)專家咨詢電話，供全科醫(yī)生隨時咨詢。并且，還為全科醫(yī)生提供赴教學(xué)醫(yī)院參加主任查房、專家門診旁聽等的教學(xué)服務(wù)。

1.2 PBL法教學(xué)的流程

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)科將轉(zhuǎn)診病例進行匯總整理，將具有普遍教育意義的案例作為PBL法教學(xué)的內(nèi)容，并邀請上級醫(yī)院專家擔(dān)任技術(shù)顧問，進行指導(dǎo)和點評。

1.2.1 提出問題

由負(fù)責(zé)該病例診治的全科團隊的全科醫(yī)生主持PBL教學(xué)，“老師”一般由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師擔(dān)任。“老師”在教學(xué)前公布病例摘要，但不公布診療經(jīng)過和結(jié)果，并提供相關(guān)參考文獻的目錄和有關(guān)醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。

1.2.2 自由討論

一開始由老師引導(dǎo)性地提出問題，圍繞診斷、鑒別診斷、治療方案，并由參加學(xué)習(xí)的全科醫(yī)師各抒己見，從疾病的表象反推病因、病機，運用循證醫(yī)學(xué)的方法給出診斷及治療措施。整個過程鼓勵大家發(fā)表不同的觀點，可以相互質(zhì)疑和爭論，允許補充和更正。

1.2.3 總結(jié)點評

通過由表及里、由內(nèi)而外、去粗存精、去偽存真、深入淺出地討論，最后由“老師”進行歸納總結(jié)及點評。以健康為中心，分析診斷的誤區(qū)和錯誤，指出診斷的要點注意事項，理順全科思維和臨床的路徑，歸納治療和社區(qū)管理的方法。

不難看出，PBL教育法的特點主要體現(xiàn)在如下幾個方面①PBL是一種以學(xué)生為主體，老師為引導(dǎo)的教學(xué)方式；②PBL是基于真實情景的問題；③PBL是以“問題”為核心的高水平的學(xué)習(xí)。

2 PBL法教育案例介紹

2.1 預(yù)先公布病例

患者，女，54歲，因咳嗽一月余就診。一月前開始患者無明顯誘因咳嗽，少量白痰，夜間明顯，無發(fā)熱癥狀。近3年來每年同一季節(jié)有類似發(fā)作，均給予靜脈抗感染治療，否認(rèn)其他慢性疾病史。查體：血壓120/75 mmHg，體溫36.8℃，咽部充血，心率84次/min，兩肺呼吸音粗糙，無杵狀指。實驗室檢查：血常規(guī)8.7X109/L，中性粒細(xì)胞（N） 68%，嗜酸細(xì)胞（E）2.7%，C反應(yīng)蛋白（CRP）11 mg/ml。胸片：兩肺紋理增粗。門診診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，給予第二代頭孢類抗生素靜脈滴注，止咳化痰藥物等治療3 d，患者癥狀無緩解隧再次就診。停用靜脈抗生素，給予口服大環(huán)內(nèi)酯類藥物及西替利嗪，患者病情仍無好轉(zhuǎn)。開具雙向轉(zhuǎn)診單至上級醫(yī)院。

2.2 提出問題和集中討論

主講“老師”提出的問題有①作為社區(qū)“守門人”，接診醫(yī)生還應(yīng)該了解患者的哪些臨床信息？②該患者的診斷“慢性支氣管炎急性發(fā)作”有何不妥？③該患者社區(qū)初步治療無效，還應(yīng)如何拓展思路？④該患者轉(zhuǎn)回社區(qū)下一步該如何接管？⑤今后遇到咳嗽患者該如何處理？圍繞問題大家暢所欲言進行了討論。

2.3 歸納總結(jié)

2.3.1 注意病史采集的完整性

該病例除了要采集患者呼吸系統(tǒng)的病史外，還要采集心血管病、胃食管疾病的病史。要了解某些藥物的使用情況，例如ACEI藥物的服用情況。還要了解患者及其家屬個人生活的習(xí)慣，例如吸煙、食物烹飪情況、粉塵或有害的工業(yè)廢氣污染、氣象因素、心理狀態(tài)等。總之要以全科醫(yī)學(xué)的思維方式、從生理、心理、社會的角度來了解患者疾病的原因，從而為診斷提供依據(jù)。

2.3.2 防止臨床診斷的主觀性

全科醫(yī)師在疾病診療中常犯的錯誤是沒有仔細(xì)聆聽患者的主訴，而根據(jù)一、兩個癥狀就主觀地加以“診斷”。盡管慢性支氣管炎是社區(qū)的常見病和多發(fā)病，但正確的診斷需要按照循證醫(yī)學(xué)的原則，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)仔細(xì)的加以推敲。慢性支氣管炎需要了解是否有痰、嗽、喘、炎的癥狀；癥狀是否連續(xù)存在2年以上，每年發(fā)作時間是否持續(xù)3個月以上；是否有胸片提示肺間質(zhì)病變或肺氣腫征象；是否做過肺功能檢查等，且本例患者抗感染治療無效，所以對“慢性支氣管炎急性發(fā)作”的診斷應(yīng)該審慎。

2.3.3 合理使用輔助檢查

針對上述分析，為了明確診斷，采用大海撈針式的檢查只能增加患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，因此必須合理使用輔助檢查。針對患者每年的季節(jié)性發(fā)作特征、抗感染治療無效、無ACEI用藥史，需要考慮氣道應(yīng)激性高的可能，在上級醫(yī)院進行支氣管舒張試驗結(jié)果呈陽性。根據(jù)患者①反復(fù)咳嗽病史，有季節(jié)性；②無其他慢性疾患；③體檢未見陽性體征，胸片無病理性表現(xiàn)；④支氣管舒張試驗陽性；⑤激素治療有效，考慮診斷為咳嗽變異性哮喘（CVA）。同時需要與鼻后滴流綜合征（PNDs）、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、胃食管返流性咳嗽（GERC）、變應(yīng)性咳嗽（AC）、心理性咳嗽等進行鑒別[3]。本例患者使用沙美特羅替卡松噴霧吸入劑一周后病癥即有所好轉(zhuǎn)。

2.3.4 如何做好患者的社區(qū)隨訪

診斷咳嗽變異性哮喘，患者回社區(qū)后應(yīng)該繼續(xù)用藥至少8周。全科醫(yī)生應(yīng)告訴患者認(rèn)識到沙美特羅替卡松噴霧劑須常規(guī)使用才能獲得理想益處，即使沒有癥狀時也應(yīng)如此。患者應(yīng)該由醫(yī)生定期再進行評估，以使所接受的藥物濃度保持最佳劑量，并且只能在醫(yī)生的建議下才能改變使用劑量。建議患者盡可能找出過敏源，今后發(fā)病季節(jié)避免劇烈運動、粉塵、環(huán)境刺激物等可能的誘發(fā)因素。告知患者沙美特羅替卡松噴霧劑是支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素的聯(lián)合用藥形式，長期使用時應(yīng)注意用藥的副作用。

2.3.5 加強全科醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)

作為居民健康的守門人，全科醫(yī)師應(yīng)全面掌握常見病、多發(fā)病的基本知識和基本技能。拓展臨床診斷思路，從生理-心理-社會醫(yī)學(xué)模式觀察問題，從單純的疾病治療轉(zhuǎn)向防、治、保、康一體化的防治新模式。以本案患者為例，要學(xué)會咳嗽的鑒別診斷，掌握各種檢查方法的適用指征，在未得到使用抗菌藥物的依據(jù)和病原菌陽性結(jié)果之前，不可濫用抗生素[4]。積極開展臨床預(yù)防，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，必要時對過敏源進行脫敏治療，減少CVA的發(fā)生。

3 PBL的教學(xué)效果及體會

3.1 PBL教學(xué)效果

PBL教學(xué)的核心目標(biāo)是培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)與分析的能力、團隊合作與批判性思維能力[5]，這和提高全科醫(yī)師綜合能力的培養(yǎng)目標(biāo)相吻合。我中心依據(jù)雙向轉(zhuǎn)診的結(jié)果進行針對性的學(xué)習(xí)，督促全科醫(yī)師帶著問題去思考，去查閱資料，對全科醫(yī)師的臨床能力和診療思路的提高起到了重要的作用。并且，PBL教學(xué)還成為激勵社區(qū)全科醫(yī)師赴上級醫(yī)院學(xué)習(xí)的動力，全科醫(yī)師利用空余時間參加上級醫(yī)院的教學(xué)查房、專家門診等，在學(xué)習(xí)中更加主動地找出問題，獨立思考。

通過PBL教學(xué)，加強了全科醫(yī)師的口頭表達(dá)能力，溝通合作能力及辯論技巧，這對提高全科醫(yī)生的醫(yī)患交流技巧會有幫助。通過主動學(xué)習(xí)進一步擴大了全科醫(yī)師的知識面，提高了團隊協(xié)作能力，在今后的以團隊為全科服務(wù)模式的工作中能夠起到很好的作用。并且，通過主動學(xué)習(xí)，提高了全科醫(yī)師利用文獻檢索工具查找循證證據(jù)的能力，這對今后的科研工作將會有所助益。

3.2 PBL教學(xué)體會

目前，本社區(qū)的PBL教學(xué)基本由社區(qū)全科醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，他們沒有經(jīng)過正規(guī)的授課技巧培訓(xùn)，所以在教學(xué)進度的掌控、討論方向的引導(dǎo)、最新資料的查閱、疑難問題的解答等方面難免有所欠缺。通過案例分析，我們認(rèn)識到對社區(qū)全科醫(yī)師的繼續(xù)教育應(yīng)融入全科理念，將社區(qū)常見病和常見問題作為教學(xué)重點[6]。上級教學(xué)醫(yī)院的專家若能定期下沉社區(qū)，結(jié)合實際病例，對社區(qū)一時難以解決的診斷和治療問題進行面對面的指導(dǎo)、教育查房和家庭病床會診等，對提高社區(qū)全科醫(yī)生的綜合能力將大有裨益。

利用雙向轉(zhuǎn)診獲得的資源開展全科醫(yī)師PBL教學(xué)，是一種以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方式，可充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主動性，有助于培養(yǎng)其分析問題和解決問題的能力、利用信息資源的能力和主動學(xué)習(xí)的能力[7]。這在全科醫(yī)師綜合能力急待提高而全科師資力量相對薄弱的當(dāng)下，無疑是一種較好的學(xué)習(xí)手段。

參考文獻

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（收稿日期：2012-07-13）